La crisis de la Salud Pública en el marco de la Ley 100

Referirse al tema de la crisis de la Salud Pública en la Ley 100 en un artículo de opinión no es fácil, especialmente por dos motivos: por un lado, el riesgo que se corre de caer en lugares comunes y en frases estereotipadas como consecuencia de la gran discusión que se ha producido a los diez años de la promulgación de la Ley 100; por otro lado, el peligro de la superficialidad del análisis que se puede imponer dada la limitación del espacio para profundizar y sustentar los elementos de análisis que apenas se alcanzan a esbozar. Lo anterior nos pudiera llevar a pensar, como posible explicación, que las reiteraciones y lugares comunes en que podamos caer son la evidencia del acuerdo general de opinión sobre las dificultades tanto de la legislación como de la puesta en marcha de nuestro sistema de salud.

Como elementos de contexto es necesario recordar que el Sistema Integral de Seguridad Social se promulga en el marco de la expansión hacia los países del tercer mundo del modelo económico neoliberal, impuesto por agencias económicas internacionales -FMI, BID, BM,- que pretende dar respuesta a la crisis que presentaba el modelo de desarrollo benefactor que había sumido a nuestros países en una gran crisis fiscal del Estado y una carga onerosa de la deuda externa. El modelo neoliberal fundado en el principio de que "la regulación de la economía la realiza la mano invisible del mercado", reclama la globalización del capital internacional, la flexibilización de la contratación de la fuerza de trabajo y la búsqueda de nuevos mercados más rentables y de nuevas mercancías: de esta forma se constituye la enfermedad como la nueva mercancía (la próxima será la educación) con la cual se lucran nuevos actores (Empresas Promotoras de Salud), se quiebran antiguos actores con nueva denominación (instituciones prestadoras de servicios de salud -antes hospitales-), declinan su función de orientación política y técnica del sistema de salud los entes territoriales de salud, se empobrecen en términos sociales, técnicos, laborales y económicos los trabajadores de la salud y se excluye del real acceso a los servicios de salud a gran cantidad de la población, lo que unido a otros factores sociales, produce un gran deterioro de la situación de salud pública del país.

Es un hecho inocultable que con la implementación de la Ley 100 se perdió la visión de la SALUD PÚBLICA, lo cual se corrobora con la aparición o agudización de diversos problemas, expresados en indicadores sobre los cuales hay evidencias y literatura suficiente como para sustentar su deterioro; por ello, sólo se mencionan algunos de estos: disminución de coberturas de vacunación; incremento de enfermedades infecciosas tales como tuberculosis, malaria, dengue, fiebre amarilla; aumento de la mortalidad materna; disminución de las acciones de vigilancia epidemiológica; incremento de las acciones de tutela casi como único mecanismo para garantizar la solución de problemas de salud que ponen en riesgo la vida de las personas. Estos indicadores, entre otros, reflejan a pesar de las grandes dificultades que tiene el sistema de información en salud (si a ello se le puede llamar así) una situación de salud pública sobre la que, según diversas fuentes, hay gran acuerdo sobre su deterioro, dando cuenta de esa manera de un sistema de salud que privilegia los criterios de exclusión, cuando desde su intencionalidad se perfilaba como un sistema incluyente (principio de Universalidad).

Si bien la universalización de la protección de todas las personas no se ha logrado, de un lado porque los diferentes gobiernos se han negado a asumir el aseguramiento a cargo del Estado argumentando razones técnicas y eficientistas que pueden desarrollar mejor los particulares, la experiencia en estos diez años es que a los particulares poco les interesa promover la Universalización y estimulan la discriminación en todas las etapas de la vida; para demostrar lo dicho, sólo piensen en la contención que hacen las Aseguradoras cuando se trata de afiliar ancianos, población con enfermedades de alto costo y residentes de los municipios y áreas rurales más alejadas, entre otros.

No obstante, la situación de Salud Pública como tal es sólo un fenómeno y, por tanto, su análisis exige la interpretación de dos dimensiones, que en su interacción la producen: una concepción política y un cuerpo teórico, por un lado, y un quehacer y una práctica desarrollada por diferentes actores, por otro; estos dos ámbitos deben explorarse para comprender a cabalidad la crisis de la Salud Pública.

Como cuerpo teórico, la Salud Pública ha elaborado importantes y diversos desarrollos, muchos de ellos divergentes, fundados por supuesto en variados referentes teóricos y filosóficos; no obstante, es posible resaltar algunos acuerdos generales sobre el tema:

•  El problema de la enfermedad en la población no se resuelve estructuralmente en el ámbito clínico-hospitalario ; los estudios sobre la disminución de la incidencia de la TBC en Inglaterra, incluso antes del conocimiento del agente y por supuesto de su terapéutica, así lo comprueban. Otra orientación distinta probablemente va por la vía de la medicalización de los problemas de salud.

•  En consecuencia, hay un reconocimiento de que las condiciones de vida (sociales, económicas y culturales) de los grupos sociales se constituyen en determinantes de la situación de salud de la población.

•  En la misma dirección, para la teoría de la Salud Pública, la consideración de los grupos sociales como conglomerados que se constituyen en función de unas condiciones de vida comunes, ya sea por que comparten un espacio población o en virtud de ciertas condiciones sociales (condiciones de trabajo, género, juventud, senectud, etc.), es fundamental para comprender su situación y planear la respectiva intervención.

•  La enfermedad, incluyendo las acciones de prevención, no debe ser el centro único de preocupación de la Salud Pública. La salud debe cobrar nuevo valor en su concepción y su práctica, entendida ella como "la fuente de riqueza de la vida cotidiana"; de esta forma, se pone en el horizonte la vida como una nueva y principal preocupación de los salubristas.

No obstante estos aspectos sobre los que puede afirmarse un acuerdo general, el Sistema General de Seguridad Social en Salud se concentró, orientado por el modelo del mercado, en la organización de un sistema de aseguramiento que garantiza un techo de acciones asistenciales que se prestan a la población asegurada (POS). En consecuencia, como otros ya lo han afirmado, la Ley 100 es una ley de organización de servicios de salud, lo cual representa un retroceso conceptual, con respecto a la propuesta que, desde la segunda mitad del siglo XX, habían planteado Blum y Lalonde en el documento "El campo de la Salud" que sirvió de referente para la constitución del modelo de salud canadiense.

Con respecto al tema de la promoción de salud, de ella sólo se incorpora su nombre para nominar agencias aseguradoras, intermediarias del negocio de la enfermedad. Porque las acciones propias de promoción, responsabilidad de las EPS, son fragmentarias y con frecuencia no se ejecuta el presupuesto destinado para ellas. En relación al PAB, el cual también está definido para trabajar en este campo, se reduce principalmente a acciones de prevención y diagnóstico temprano, las cuales no siempre se dirigen a grupos específicos, lo cual limita su eficiencia.

Ahora, en relación a la práctica de la Salud Pública, podemos analizarla someramente desde la perspectiva de lo que ha pasado con algunos de sus actores. En primer lugar, es necesario mencionar la pérdida del liderazgo de los entes territoriales en la definición de políticas y en la elaboración y adecuación de normas técnicas, que respetando el proceso de descentralización, permitieran dar unidad y sentido al quehacer en Salud Pública en un territorio determinado. Redujeron su ámbito de acción al de contratantes y ejecutores a través de intermedias personas de un presupuesto.

La preocupación de los entes territoriales, de las EPS, IPS, pasó del análisis de los indicadores propios de la situación de salud y de sus determinantes, acorde a cada nivel de intervención, a un análisis de tipo microeconómico que pone en primer lugar, la ejecución presupuestal, independiente del impacto, y el balance de pérdidas y ganancias empresariales, tras lo cual se encuentran todas las estrategias de reducción de costos independiente de calidad e impacto en la situación de salud. No obstante, este énfasis microeconómico, del cual se aprendieron algunos aspectos como los sistemas de costos, la facturación, entre otros, que produjeron cierto desarrollo en las IPS que no desaparecieron, o tal vez por él, a pesar de contar el sistema con la mayor proporción del PIB con que ha contado el sector salud en su historia, dichos recursos no se expresaron correlativamente en una mejoría de la situación de salud, lo cual reitera que la práctica de la Salud Pública, a pesar de contar con mejores recursos financieros que siempre no fue adecuada y refleja la crisis de la salud pública, que fue nuestra afirmación inicial.

Ante esta situación es una obligación de los salubristas (no cumplida oportunamente, por cierto) preguntarnos sobre el qué hacer ante el deterioro de la SALUD PÚBLICA en el marco de la Ley 100. La respuesta parece obvia y es que poco o nada se puede hacer para salir del marasmo en que se encuentra. Sin embargo, es demasiado facilista continuar haciendo las críticas al SGSSS, o pensar que las corrientes mundiales y locales de orientación neoliberal serán modificadas en el corto plazo y es mejor esperar a que ello suceda para intervenir.

Dado que la SALUD PÚBLICA es la resultante de múltiples variables biológicas, sociales, culturales, mentales y ambientales, es ilusorio pensar que el sector Salud por sí mismo, puede garantizar, bajo ningún sistema legal o normativo, la calidad de vida y el control sobre los determinantes de la salud. En ese sentido, quizás no sea oportuno seguir pensando únicamente, en que el problema sea la Ley 100 y sus secuelas: la falta de recursos, la mala gestión, auditorias, eficiencia o calidad, para emplear los manidos términos usados hoy en día.

Se propone repensar la SALUD PÚBLICA desde su verdadera dimensión multisectorial y multidisciplinaria. Es una invitación a pensar cómo, desde las diferentes dimensiones de la público, e incluso desde lo privado, se pueden direccionar las acciones y los recursos hacia una meta común: mejorar la calidad de vida, la búsqueda del bienestar, garantizar el derecho a la vida, obtener mayor seguridad, consolidar los procesos de descentralización y participación y fijarse objetivos acordes a las necesidades locales enmarcadas dentro de unas políticas públicas saludables.

Existen herramientas legales para intentarlo, pero se requiere creatividad; voluntad política de los alcaldes y funcionarios; acciones mancomunadas de la academia con las direcciones locales de salud para servir de acompañantes a los gobernantes de turno; aunar recursos orientados a logros colectivos; visión integral por parte de los actores, entre ellos los sectores educativo, obras públicas, medio ambiente, servicios públicos, desarrollo social, justicia, agrícola y salud entre otros; todos estos en contacto directo con la comunidad. Aprovechar los recursos que no son del sector salud para buscar mejoras en la SALUD PÚBLICA, principalmente la Ley 715 del 2001 sobre recursos y competencias, los recursos de las ONG´s, recursos internacionales, empréstitos, autogestión, de manera que podamos enfrentar decorosamente la crisis actual.

Por doctores:

Alfredo Gómez Cadavid.

Juan Ignacio Sarmiento Gutiérrez.

Carlos Enrique Yepes Delgado.

Diego Arturo Sarasti Vanegas (Profesor de Cátedra).

Jaime Arturo Gómez Correa.

Fabio Alberto Henao Acevedo.

Profesores

Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública

Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia