Síntesis del debate y las propuestas en Salud Pública

Doctor Saúl Franco Agudelo
MD PhD

Con ocasión de los primeros diez años del actual modelo de salud y seguridad social, se ha venido realizando en Colombia una serie de eventos académicos, políticos, gremiales y sociales dirigidos a hacer un balance del modelo en general y de sus componentes particulares, y a sugerir propuestas que puedan servir para su reformulación. Puede afirmarse que existe un consenso general –aunque no unánime- en cuanto a la necesidad de introducir cambios importantes. Pero el espectro es muy amplio en cuanto al tipo de cambios y a la radicalidad de las reformas, explicable en buena medida por la diversidad de enfoques, intereses y experiencias.

La oportunidad de haber participado en buena parte de esos debates, de haber observado con cuidado el desarrollo del modelo y de haber formulado desde el comienzo mismo de su implementación algunas críticas y propuestas alternativas, me permite estar en condiciones de sintetizar lo fundamental de los diferentes bloques de críticas y propuestas. Lo hago específicamente desde el campo de la salud pública y con el único fin de contribuir tanto al desarrollo del análisis a profundidad como –y sobre todo– a la configuración de nuevas propuestas. Asumo los riesgos de los énfasis personales, las exclusiones involuntarias y la síntesis enunciativa.

Principales críticas al modelo desde la salud pública .

•  En el modelo vigente, la salud no tiene el carácter de un derecho humano fundamental, sino de un derecho contractual que puede adquirirse mediante la capacidad de pago individual o la asignación de un subsidio. Y en lugar de referirse al conjunto de condiciones esenciales para el bienestar individual y colectivo, se reduce al paquete regulado de servicios asistenciales en caso de enfermedad.

•  Al centrarse en el aseguramiento individual bajo la lógica del mercado, el actual modelo reduce en la práctica la salud pública a un subprograma y a un paquete particular de servicios. Lo público queda supeditado a los intereses particulares e individuales y la estabilidad financiera del modelo en lugar de ser un medio se convierte en el fin, desplazando al bienestar colectivo como su razón de ser.

•  El Estado deja de ser en la práctica el garante del derecho a la salud y el principal responsable de la salud pública, para convertirse en el árbitro del mercado, con muy débiles mecanismos de control, vigilancia y sanción efectiva.

•  En el actual modelo se diluyeron las responsabilidades en salud pública, quedando en muchos casos dispersas, incoherentes y sin la financiación adecuada o la capacidad técnica requerida en las diferentes instancias responsables.

•  Si bien en el modelo vigente la Promoción de la Salud recibió reconocimiento y financiación, el concepto se desvirtuó al asignarle ese nombre a empresas encargadas de administrar la afiliación y prestación de servicios asistenciales –Empresas Promotoras de Salud, EPS- que en la realidad no cumplen las verdaderas funciones de la promoción de la salud.

•  Durante la vigencia del actual modelo ha habido un marcado y progresivo deterioro de la situación de salud pública en el país. Prueba de ello lo constituyen: el incremento de varias enfermedades infecciosas y parasitarias, en especial algunas de las denominadas enfermedades tropicales, como la malaria y la fiebre amarilla; la disminución de las coberturas de vacunación; el desmantelamiento de varias campañas nacionales contra patologías de alta prevalencia en el país; la crisis hospitalaria cada vez más grave; la carencia de un sistema nacional de información epidemiológica consistente y confiable; el progresivo desmantelamiento de instituciones de gran importancia en salud pública, como el Instituto Nacional de Salud; la falta de política de recursos humanos y el desestímulo a la investigación en salud pública. Obviamente, no todo se debe exclusivamente al modelo de salud y seguridad social, pues varios de los problemas señalados tienen raíces anteriores a su vigencia y otros factores de la situación del país y de la coyuntura internacional han contribuido a la situación descrita.

•  La intermediación económica generada por el actual modelo ha permitido la desviación de buena parte de los recursos que deberían destinarse a las acciones de salud pública –incluida la promoción de la salud- con el consiguiente desfinanciamiento de tareas y actividades esenciales.

Lineamientos para la reformulación del modelo desde la salud pública.

De conformidad con los planteamientos anteriores, se ha venido enunciando una serie de propuestas que pueden sintetizarse de la siguiente forma:

•  Es necesario configurar un modelo que parta del reconocimiento de la salud como un derecho humano fundamental y un bien público cuya garantía efectiva la asigna y demanda la sociedad al Estado. En desarrollo de ese principio esencial, el modelo debe basarse y tener como objetivos la garantía del bienestar individual y colectivo en condiciones de equidad, universalidad y participación ciudadana, bajo la responsabilidad del Estado.

•  Teniendo como objetivo el bienestar individual y colectivo, la salud pública tiene una triple dimensión , a saber: un campo de conocimiento multidisciplinario; un campo de múltiples acciones individuales, sociales y estatales; y una situación resultante de mayor o menor bienestar, reconocida como situación de salud pública.

•  La salud pública no debe ser un subprograma o un paquete limitado de acciones. Debe ser el eje articulador de las políticas de bienestar y de los programas y acciones específicas para lograrlo. Una política nacional de salud pública no puede reducirse al sector de la salud sino que tiene que integrar y articular las acciones de múltiples sectores sociales, tales como vivienda, nutrición, empleo, educación, ambiente, etc.

•  Las políticas de salud pública deben partir del reconocimiento de la realidad nacional y de las necesidades sociales en los campos demográfico, epidemiológico, sociopolítico, ambiental, cultural y científico-tecnológico. El desconocimiento de este elemental principio de realidad hace inadecuado y/o inviable cualquier modelo sanitario.

•  La promoción de la salud es el campo más dinámico y positivo de la salud pública. No puede, entonces, ni aislarse de la salud pública ni reducirse a otro pequeño paquete de acciones puntuales, ni menos aún desviarse hacia la administración y el registro de las afiliaciones individuales a paquetes de beneficios. Debe, en consecuencia, replantearse a fondo este tema dentro de la reforma y cambiarse el nombre de las actuales EPS.

•  La política de salud pública debe incluir, a más de los elementos de promoción de la salud y prevención de las enfermedades, el sistema nacional de información en salud, la política de ciencia y tecnología en salud, la política de recursos humanos y el sistema de vigilancia y control. Cada uno de ellos debe tener la asignación de responsabilidades, agentes y recursos necesarios para su adecuado funcionamiento.

•  Es inaceptable la intermediación financiera en los dineros de la salud pública. Su ejecución debe estar a cargo de las entidades públicas respectivas.

•  Por su propia naturaleza, la salud pública tiene una esencial dimensión internacional que es preciso tener en cuenta al momento de entender los problemas, de diseñar las políticas, de emprender las acciones, de adquirir los recursos científico-tecnológicos y de evaluar los proyectos.