Hacia un sistema de Salud Pública incluyente, sustentable y con solidez social y científica

Por Román Orlando Restrepo V.
OD. MSP.
Profesor Facultad Nacional de Salud Pública
Universidad de Antioquia.

En la discusión por la reforma del Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia pueden señalarse varios aspectos de consenso y muchos otros en disenso, cosa que no debe extrañar dada la multiplicidad de intereses de los diversos actores de la vida nacional y del Sistema en particular y la misma variedad de concepciones a cerca de asuntos particulares y fundamentales como la Salud Pública, el derecho a la salud, la gestión del Estado y de las agencias privadas, y el mismo objeto de un Sistema Sanitario para un país.

Dadas las condiciones anteriores, podría señalar como primer aspecto de consenso, la necesidad inaplazable de reformar el actual sistema. El gran número de proyectos presentados para estudio del congreso y la gran variedad de fuentes de los mismos: sectores políticos, sectores gremiales, sector académico, sectores poblacionales y el propio gobierno nacional, han presentado sus diferentes proyectos, encerrando en ellos sus propias visiones e intereses, así lo indican. El consenso parece indicar que el modelo, para algunos parcialmente y para otros totalmente, se agotó y el sistema debe ser reformado o sustituido.

La discusión entre si es el diseño o son las transgresiones al mismo en la implementación, creo que es bizantina. En el cúmulo de problemas presentados en estos diez años de implementación, diversos investigadores han señalado graves problemas en el modelo mismo: su diseño económico optimista y ahistórico, que prometió cobertura universal para el año 2000, desconociendo el comportamiento no lineal sino cíclico de la economía; el diseño de unos supuestos mercados de aseguramiento y de prestación de servicios en pequeñas poblaciones aisladas (aproximadamente el 80% de los municipios colombianos tienen menos de 30.000 habitantes), que no soportan las exigencias el diseño económico ya de suyo forzado, para el establecimiento de dichos mercados en un asunto como el de la Salud; el descuido reconocido por sus propios gestores, de querer hacer un sistema de salud sin una concepción ni propósito de la Salud Pública, para mencionar algunos de ellos.

De igual manera, han sido innumerables los problemas señalados de la implementación del sistema, demora con fines de rentabilidad financiera de los recursos del sistema desde el nivel más alto del Estado hasta la más pequeña de las ARS, desviación provisional y definitiva de los recursos, politiquería en la asignación de subsidios, desviación de los propósitos en los prestadores de servicios y otras muchas más. Pero digo que es una discusión bizantina entre el diseño y la implementación, porque un buen diseño prevé las desviaciones del modelo en la práctica y ofrece alternativas de corrección. Adicionalmente, a diez años de puesta en marcha, ni los diagnósticos son apresurados, ni nos podemos mentir sobre las causas reales de la problemática acumulada.

La Problemática Fundamental: Mucho se ha hablado respecto del análisis de la situación actual, pero con todo lo importante de los hechos mismos, prefiero intentar una lectura a través de ellos para mirar más al fondo de los mismos y buscar significados mayores y más profundos y tratar de entender toda la magnitud de lo que representan para el mismo sistema y para el país en general:

Antes de la reforma, los estudios encontraron que un 19% de la población colombiana no tenía acceso a los servicios de salud en esta; la primera barrera era la económica. Para solucionar este problema diseñamos, entonces, un nuevo sistema cuyo eje estratégico y fundamental es el aseguramiento pretendiendo además que al año 2000 tuviéramos al 100% de la población afiliada. Hoy cuando hacemos un gasto considerablemente mayor que en el sistema anterior el resultado, cuatro años después de la meta señalada, es que un 38% de la población no está asegurada y que de los asegurados, muchos de ellos para acceder a los servicios de salud, deben recurrir a interponer el recurso de la tutela: según la defensoría del pueblo, el 84% de las tutelas interpuestas reclaman servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, el plan de los "asegurados".

Lo más crítico es que hoy gastamos más de 17 billones de pesos y si multiplicáramos el valor de la UPC del contributivo (la más costosa), necesitaríamos sólo algo más de 15 billones para tener a los 44 millones de personas afiliadas al sistema gozando del plan de mayores beneficios. ¿Qué se hace entonces con la plata del sistema?

Otra gran justificación del nuevo sistema fue enfrentar la ineficiencia del anterior. La cifra anterior deja muy mal parado a éste, además que nunca antes como ahora el país se ha sumido en tal crisis de la red hospitalaria tanto pública como la privada de alto nivel representada por los hospitales universitarios del país. Lo más llamativo es que, mientras a estos hospitales en crisis se les diseñan planes de reestructuración basados en la fórmula de disminuir empleados y recortar servicios, los hospitales privados en las grandes ciudades practican todo lo contrario: aumentan planta física, diversifican servicios, crecen tecnológicamente y multiplican por varias veces la nómina, constituyéndose en los nuevos fuertes del "mercado de prestación de servicios". Hay hospitales a los que se ha aplicado varias veces la misma fórmula de reestructuración y nuevamente de manera cíclica y cada vez peor se encuentran en crisis. ¿No será que la fórmula es la equivocada?

La situación en salud pública evidencia un gran retroceso en el país, se recrudecen los viejos problemas, se limita la posibilidad de intervención, reaparecen otros ya controlados o erradicados y las coberturas con programas fundamentales como el de vacunación, otrora éxito para mostrar en el concierto internacional, se vienen abajo. Sin embargo, lo más grave de todo esto es que hoy se ha creado la conciencia que un problema como una epidemia en el país no es problema del Sistema de Salud y que ni siquiera es un problema del Ministerio rector del mismo (cualquiera sea su nombre); esto último termina por enterrar las esperanzas y es la muestra más contundente de que el sistema tiene graves problemas de diseño y que es necesario, urgente y prioritario su profunda intervención.

En este sentido de la intervención necesaria, creemos que debemos emprender una primera tarea en el sentido de recuperar los significados; uno de los impactos más perversos del actual sistema es que nos ha hecho creer que atención en salud es equivalente al porte de un carné, que promoción de la salud y prevención de la enfermedad son la misma cosa que se resume en P. y P. y que se agota en una charla, un boletín o una inyección, que la universalidad se puede lograr fraccionando la calidad de ciudadano haciendo ahora una categorización con diferentes grados de acceso y escalonamiento de planes en los cuales justo los más pobres se hacen acreedores a los planes más pequeños o a la categoría de los sin plan, que cree que la salud pública la constituyen las acciones masivas, que no admiten la asignación de un precio para ser cubierto en el mercado por agentes demandantes individuales y que el problema de la salud se resuelve en el Sistema de prestación de servicios (de reparación de los daños), devolviendo siglos, lo que habíamos aprendido ya: que la salud es bienestar y no solamente ausencia de enfermedad.

Luego de superar esta fase inicial, ponemos para la discusión temas como los siguientes:

•  Un sistema de salud debe servir para ratificar que la salud es un derecho fundamental de todos los ciudadanos, como se ha señalado en los tratados internacionales suscritos por nuestro país.

•  Que el Sistema debe ser un Sistema de Salud Pública en sus diferentes dimensiones: como saber, como hacer, como situación y como política.

•  Que la salud de la Población debe ser una finalidad específica y fundamental del Estado.

•  Que la Salud requiere una gestión social, más allá del sistema y del sector y que el eje estratégico de esta gestión debe ser la Promoción de la Salud, tal como se concibe mundialmente desde la carta de Ottawa.

•  Que la estrategia de Atención Primaria en Salud debe ser el eje central del Sistema de Salud.

•  Que el concepto de "red de servicios" debe ser el eje estratégico del Sistema de Prestación de Servicios y que este, como se ha definido académicamente, garantiza la eficacia y la calidad a la población y la eficiencia al sistema.

•  Que la racionalidad técnica, concretada en la relación médico paciente debe primar en todo caso sobre la racionalidad financiera del sistema.

•  Que la Planificación en Salud, como un ejercicio social y técnico, debe orientar las prioridades, las acciones y la inversión en salud del país y los entes territoriales.

•  Que cualquier sistema de aseguramiento debe supeditarse a los objetivos fundamentales de Salud Pública y que, si existe, éste debe ser de carácter universal y agenciado por el Estado exclusivamente.