El sólo hecho de haberse presentado siete proyectos de ley de reforma a la Ley 100 de 1993 durante el primer semestre de 2004, y 14 en la presente legislatura, habla muy claro sobre la presión que tiene el Congreso de todos los sectores para tratar de arreglar las fallas ostensibles y protuberantes que tiene el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).

En este proceso hemos identificado tres tendencias: la del Gobierno, que busca corregir fallas de operación, manteniendo y afianzando el modelo de mercado; la de algunos sectores de oposición que buscan un nuevo modelo de Seguridad Social en Salud; y una posición intermedia de sectores acadé-micos y de profesionales que, mirando la realidad política del país, plantean mantener los principios rectores de la Ley 100 pero introducen cambios estructurales en busca de equidad, cobertura universal y fortalecimiento de las instituciones públicas. Como las tres tendencias son disímiles, incluso contradictorias, no es posible acumu-larlas todas en un solo proyecto; por ello, no habrá ponencia única, ni habrá consenso; cuando menos, se presentarán dos o tres ponencias.

Por limitación de espacio me referiré únicamente a la ponencia oficial, respaldada por el Gobierno que mantiene la línea de los proyectos 052 y 031 y tími-damente recoge algo (muy poco, casi nada) de los demás.

Como lo señalé arriba, esta ponencia mantiene la línea tradicional de la Ley 100 que ha demostrado su fracaso en cobertura, salud pública y colapso de las instituciones públicas como el ISS, CAJANAL, CAPRECOM y la red nacional de hospitales. La ponencia procura ampliar la cobertura, propone algunas mejoras en salud pública, dispone medidas para mejorar la operación del Sistema, pero no propone ninguna medida de salvación o fortalecimiento de las instituciones públicas mencionadas, al contrario, facilita su liquidación.

Veamos sus principales características y objetivos:

1. Ampliación de cobertura.

La ponencia plantea como propósito loable la ampliación de la cobertura en el Nuevo Régimen Subsidiado a 22´621.336 colombianos, clasifi-cados en los niveles 1, 2 y 3 del SISBEN.
No obstante, esa ampliación de cobertura se soporta en la implementación de los subsidios parciales (creación de un nuevo POS, más limitado, el “POSITO”, como lo denominaré en adelante), y en disminuir casi hasta su extinción los subsidios a la oferta, aquellos recursos que hoy permiten sobrevivir a los hospitales públicos.

La ampliación de cobertura no logra, por el contrario aumenta, los niveles de iniquidad hoy existentes. Veamos los diferentes planes de beneficio que operarán en el futuro, de aprobarse la ponencia:

• Población con POS + Planes Adicionales en Salud –PAS-. (Pólizas de Hospitalización y Cirugía, Medicina Prepagada, Planes Complementarios en Salud), menos de un millón de privilegiados.

• Población afiliada a los Regímenes Especiales. Magisterio, ECOPETROL, Fuerzas Armadas, Congreso, etc., menos de un millón de compatriotas que disfrutan de buenos servicios.

• POS. Población trabajadora de los sectores formales de la economía, jubilados y pensionados, afiliados al POS del Régimen Contributivo: dependiendo de los niveles de empleo, oscila entre 12 y 13 millones de trabajadores y sus familias; representan el promedio deseable.

• POS – S. Población pobre no afilada al régimen contributivo que tiene derecho a un subsidio del Estado: unos 13 millones de compatriotas afiliados al Régimen Subsidiado, tienen derecho al POS Subsidiado.

• POSITO. Población medio pobre, SISBEN 2 o 3, beneficiaria del POSITO, el POS más pequeñito de los subsidios parciales.

• LOS NO AFILIADOS A NADA. Anteriormente denomi-nados VINCULADOS, la peor condición, hoy cerca de 20 millones de compatriotas.


2. Centraliza el manejo de los recursos.

Al crear el Fondo Territorial Colombia para la Salud –FOCOS-, centraliza en dicho organismo el manejo de cerca de $4,6 billones de pesos con destino a la financiación de los subsidios a la demanda, quien recibirá y administrará dichos recursos por cuenta y nombre de las entidades territoriales. Entidades que hoy pagan sus pecados de falta de capacidad de gestión, de abuso, de desviación de recursos, de politiquería y de corrupción; no todas los cometieron (incluso pudieron ser plenamente identificadas y sancionadas las personas responsables), pero la cuenta de cobro va para todas.

Igualmente, centraliza la contratación, en adelante, de ser aprobada la ponencia, las nuevas EPS del Régimen Subsidiado, deberá suscribir contratos directamente con el Fondo Territorial Colombia Para la Salud –FOCOS-, es decir con el Ministerio de la Protección Social.

3. Fortalece a las EPS.

Existe queja generalizada del poder dominante de las EPS porque manejan los recursos del Régimen Contributivo e imponen sus condiciones de contratación y no pagan con oportunidad a los prestadores de los servicios.

Esta situación no mejorará, al contrario. Según la ponencia, las EPS no sólo manejarán el Régimen Contributivo, ahora manejarán también el Nuevo Régimen Subsidiado y el POSITO de los subsidios parciales.

A las ARS actuales no las castiga como a las entidades territoriales por los pecados cometidos por algunas de ellas de ineficiencia, intermediario que no demostró agregar valor, desviación de recursos, politi-quería y corrupción. Aquí existe más bien un premio: se trans-forman en nuevas EPS del Nuevo Régimen Subsidiado. A ellas le girarán directamente los recursos del FOCUS, lo que ha reclamado la Academia Nacional de Medicina, la AMC, ASMEDAS y otras instituciones médicas, se haga a los hospitales públicos.

4. No soluciona los problemas de las institu-ciones públicas.

No plantea soluciones frente al ISS, no recoge las propuestas del PL 033 en este sentido. No plantea soluciones frente a la selección por riesgo de los enfermos con patologías de alto costo que han resultado ruinosas y catastróficas para el ISS. Así mismo, no plantea soluciones para las nuevas ESE escindidas del ISS, ni mucho menos su reagrupamiento.

Respecto a la Red Pública, la condena a su desaparición, dado que profundiza la transformación de recursos de oferta a recursos de demanda (el 74,12% del total del Sistema General de Participaciones para Salud se destinarán para subsidios a la demanda). Igualmente, por definición, las instituciones públicas de prestación de servicios de salud (hospitales públicos y ESE) sólo serán consideradas como sostenibles financieramente, si sus ingresos por venta de servicios cubren la totalidad de los gastos. Adicionalmente, expresa la ponencia que cuando una IPS pública no sea sostenible, “se presume de pleno derecho que no es viable y debe liquidarse”.

Para que no queden dudas de la intención de la ponencia del Gobierno frente a los hospitales, finalmente señala:

“La Nación y las entidades territoriales no podrán otorgar apoyos financieros directos o indirectos, o celebrar contratos con Instituciones Públicas Prestadoras de Servicios de Salud que no cumplan las disposiciones de la presente ley. En consecuencia, a ellas no les podrán prestar recursos de la Nación o de las entidades territoriales, cofinanciar proyectos o transferir cualquier clase de recursos. Tampoco podrán acceder a nuevos recursos de crédito y las garantías que se otorguen no tendrán efecto jurídico, excepto para lo previsto en casos de liquidación”.

5. En Salud Pública.

Cambia el PAB por el Plan de Salud Pública Colectiva que, en términos generales, es lo mismo, con algún protagonismo adicional del Instituto Nacional de Salud (sin definir una clara línea de su fortalecimiento financiero) y la eliminación del Artículo 46 de la Ley 715 que le ha dado participación a los municipios en el manejo del PAB, correspondiente al 4,01% de la UPC subsidiada.

La ponencia del Gobierno regresa el manejo de la Salud Pública a los aseguradores, en contravía de la mayoría de proyectos que plantean el Manejo estatal de la misma bajo cuatro premisas: la salud pública debe ser estatal, universal, gratuita y obligatoria.

6. Continúa el “Conejo al Paripassu”

Como es sabido, la Ley 100 de 1993 estableció en su Artículo 221, lo que comúnmente se conoce como mecanismo de “paripassu” (peso por peso), en virtud del cual a todo trabajador cotizante al régimen contributivo se le descontará un punto de su aporte con destino a la Subcuenta de Solidaridad del FOSYGA. Así mismo, la Nación aportará un peso a dicha Subcuenta de Solidaridad, por cada peso que aporte el régimen contributivo.

La Nación, durante los Gobiernos posteriores a la Ley 100 de 1993, “le ha hecho conejo” a la subcuenta de Solidaridad, una y otra vez; por ello, la Corte Constitucional se ha manifestado en tres sentencias: SU 480S de 1997, 1165 de 2000 y la Sentencia 040 de 2004, en todas ellas exigiendo a la Nación el pago de peso por peso (paripassu), sobre la base de que los aportes de la Nación a la Seguridad Social no pueden ser disminuidos.

No obstante, los intentos continúan. Efectivamente, en la ponencia unificada que presentó la bancada Uribista en la Comisión VII del Senado de la república, “Por el cual se modifica el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 48, 49, 356 y 357 de la Constitución Política”, en el Artículo 7, que hace referencia a la financiación de la Cuenta del Nuevo Régimen Subsidiado del Fondo Territorial Colombia para la Salud – FOCOS, señala:

“Harán parte de la cuenta del Nuevo Régimen Subsidiado del Fondo Territorial Colombia para la Salud – FOCOS, entre otros, los siguientes recursos:

…“Un aporte anual del Presupuesto Nacional equiva-lente al monto total de la transferencia efectiva para la Subcuenta de Solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA incluida en el presupuesto nacional del año 2004 en pesos constantes” (negrilla fuera de texto).

Con esa redacción se le quiere sacar el quite a la última sentencia del la Corte Constitucional, la 040 de 2004 citada, ¡e inmortalizar el cuartpassu! al mantener los aportes de 2004 que fueron reducidos en la Ley 715 de 2001, contra la que se pronunció la Corte.

7. Qué no contempla el proyecto.

Adicional a lo señalado respecto del ISS, la red hospitalaria y la salud pública, brillan por su ausencia medidas dirigidas a la protección de la Medicina como profesión y como ciencia; medidas dirigidas a fortalecer la investigación y la formación del recurso humano en salud, y medidas tendientes a humanizar la prestación de los servicios y a proteger a los usuarios de los mismos, la razón de ser del Sistema.

Afortunadamente, no hay mensaje de urgencia y esta ponencia es tan sólo eso, una ponencia, que requiere cuatro debates: dos en el Senado (Comisión VII y Plenaria) y dos en la Cámara de Representantes (Comisión VII y Plenaria); es decir, si todo transcurre normalmente, será Ley de la República, en junio de 2005.

Todavía hay tiempo de ajustes, de valorar las otras ponencias que, como la de los Honorables Senadores Luis Carlos Avellaneda Tarazona y Bernardo Alejandro Guerra Hoyos, enriquecidas con el proyecto de la Academia Nacional de Medicina presentado por el Honorable Senador Germán Vargas Lleras, o la del PDI y el Honorable Senador Jesús Bernal Amorocho, tienen propuestas serias y robustas desde lo técnico que, quiera el Gobierno o no, tendrán que ser tenidas en cuenta en el producto final.

Me queda una última inquietud… Las facultades extraordinarias que podría solicitar el ejecutivo para imponer su reforma a su acomodo, ojalá el Congreso en su sabiduría no se las otorgue.