Cátedra Abierta

¡Eureka! Los subsidios parciales y el negocio de la medicina especializada

Por Eduardo Cano G.
Médico Salubrista

Dentro de una concepción del hombre como ser no sólo biológico sino también psicológico y social, seguimos pensando que la misión, propósito o finalidad de todo sistema de salud es y será mantener y mejorar la situación de salud de una población. Es decir, tomar las decisiones conducentes para que el promedio de la población del país sea cada vez en el tiempo, más sana física, social y mentalmente, y esto sólo se logra igualando las condiciones de partida de todos los ciudadanos.

Un sistema de seguridad social que se oriente con énfasis desmedido a atender las enfermedades más costosas, a costa de la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, será siempre un sistema injusto, demagógico y populista que traiciona todos los principios de solidaridad y equidad aprobados por la comunidad internacional y refrendados por este país.

Destruida la profesión médica como intermediaria que era entre la sociedad, el alma, y la estructura biológica de individuo, se abre fácilmente el camino para convertir toda actividad asistencial en un simple simulacro, es decir, en algo que parece ser pero que en el fondo se reduce a la manipulación de grandes grupos de población con instrumentos tecnológicos y propagandísticos hacia objetivos e intereses mezquinos y puramente lucrativos.

Estas razones difícilmente pueden comprenderlas los burócratas que rescataron de la ya desacreditada Ley 100 el nuevo tipo de cuantificación de las necesidades biológicas: los subsidios parciales.

Dice el gobierno que a los subsidios parciales se aplicará desde un 36 a un 40% de la unidad de capitación subsidiada, destinados a financiar la atención de los siguientes ítems:

a- Atención integral de enfermedades de alto costo.

b- Atención integral en traumatología ortopedia y rehabilitación.

c- Atención integral del embarazo, parto y puerperio y sus complicaciones en servicios de cualquier complejidad.

d- Atención integral del niño menor de un año, en cualquier nivel de complejidad, para toda enfermedad o afección de cualquier etiología.

e- Los medicamentos que sean formulados como parte de la atención señalada en los numerales anteriores.

f- Los medicamentos que sean formulados como parte de la atención ambulatoria de primer nivel.

Si lo anterior se mira despreocupadamente, se tiene la impresión de que la decisión no tiene objeciones y que estamos frente a un sistema de salud que responde cada vez más, con verdadera conciencia social sobre lo que está haciendo, por la salud de los colombianos.

Pero miremos el asunto con más detenimiento. El producto del embarazo, parto y puerperio, en la medida en que hacen parte de un proceso, que no es una enfermedad sino un fenómeno normal, deben ser embarazos y partos normales. La mortalidad materna y sus principales causas dependen básicamente de una buena atención prenatal y las muertes maternas por aborto inducido ilegalmente son harina de otro costal.

El poco porcentaje de partos complicados se debe, en la mayoría de los casos, a falta de control prenatal durante el proceso de la preñez, a condiciones avanzadas de exclusión social de la madre, con desnutrición avanzada, o a embarazos en adolescentes. Pero, esto también es harina de otro costal y no se soluciona con atención médica especializada de alto costo.

La gran mayoría de los niños nacidos de un embarazo y un parto normal son, a su vez, niños normales, salvo aquellos afectados por condiciones prenatales en especial Sida y malformaciones congénitas. Y aquí comienza a destaparse la orientación de los subsidios parciales puesto que éstas últimas son condiciones que deben ser atendidas por el especialista a costos muy elevados.

En cuanto a los subsidios parciales, orientados a las enfermedades de alto costo, (cáncer, cardiovasculares y degenerativas crónicas) traumatología y ortopedia, claro que son las enfermedades más comunes en nuestro medio, pero a su vez las que utilizan una tecnología más sofisticada (excepción de la rehabilitación) y, por ende, son más costosas y por esto tienen muy poca eficacia, es decir, que en ellas hay muy poca relación entre los recursos gastados y su resultado en términos de una recuperación total de la persona enferma (excepción también de la rehabilitación).

Por lo tanto, el grueso de estos subsidios será consumido por las enfermedades de alto costo, el trauma, las enfermedades perinatales y la ortopedia.

En resumen, un alto porcentaje de estos subsidios parciales, que puede ser de más del setenta por ciento, va a financiar enfermedades usuarias en la actualidad de una alta tecnología, en centros muy especializados y, por lo mismo, de atención altamente costosa, poco eficaz y poco eficiente.

No dejamos de reconocer que muchos colombianos podrán beneficiarse en forma mediata y populista, pero lo que nos negamos a reconocer es que esta decisión tenga un impacto real a mediano y a largo plazo sobre la situación de salud de la población colombiana. Y hacemos esta salvedad porque consideramos que decisiones como éstas, al afectar la cultura asistencial de la población, necesariamente afectan el futuro de las condiciones de salud de todos los colombianos.

Dedicar el 40% de la unidad de capitación subsidiada básicamente a enfermedades de alto costo, y otras enfermedades crónicas en donde muy poca eficacia van a tener estos recursos, a las secuelas de los accidentes de tránsito y de la guerra interna (traumatología, ortopedia y rehabilitación), no resulta por demás paradójico en un país con las características del nuestro.

Un país en donde no hay promoción de la salud desde la cuna, en donde el licor sigue siendo uno de los rubros de financiación del estado, en donde no se respetan las más mínimas normas de tránsito, como no hablar por celular mientras se conduce, y se gasta la mitad del presupuesto nacional en la guerra interna, sólo encuentra como instrumento válido frente a estos hechos extender la cobertura de la atención médica especializada de alto costo.

Pero, si nos fijamos más detenidamente, esta decisión tiene su lógica perversa.

En primer lugar, es una decisión que no va a tener un impacto real a mediano y a largo plazo sobre la situación de salud de la población colombiana, pero sí sobre los estados financieros de muchas empresas de salud privadas y de algunas empresas públicas.

En segundo lugar, esta decisión contribuye a reforzar la cultura de la medicina especializada y costosa en contra de una cultura de la medicina sustentable, mucho más integral, más simple, mucho más financiable y eficaz y, por lo mismo, más eficiente a través de redes de atención primaria en salud con todo lo que de prevención y promoción de la salud tiene esta estrategia.

En tercer lugar, desvía recursos muy grandes hacia las entidades especializadas de tercer nivel de atención, quienes necesariamente tuvieron que estar en el lobby de la medida.

Es que los poderosos del negocio de la medicina ya no alcanzan a financiar sus estructuras asistenciales y administrativas con el régimen contributivo, cada vez más asfixiado y débil por la estructura del empleo en Colombia, y descubrieron la cantera tan grande que hay en el régimen subsidiado. Tardaron pero llegaron a donde estaban los recursos propios del Estado. ¡Eureka!

Grandes monopolios de intermediación, es decir, grandes EPS e IPS de atención especializada, hospitales universitarios, públicos y privados, y escuelas de medicina, al fin y al cabo han encontrado, con la ayuda del gobierno y de sus necesidades electorales, su Potosí en la atención con la estrategia equivocada a los pobres del país.

En cuarto lugar, es una medida astuta que, muy posiblemente, va a preparar algunas de estas empresas para el TLC, en donde algunas de ellas pasarán a ser propiedad de las transnacionales de la atención, cuando no de las transnacionales de la producción y venta de tecnología de punta. Y van a llegar a las negociaciones con una demanda asegurada, como quien dice, están hechos.

Tampoco esta decisión va a beneficiar a los trabajadores de la salud. Habrá trabajo fundamentalmente para los especialistas que laboran en los monstruos de la atención especializada, pero sus condiciones de trabajo seguirán siendo las mismas ya que la medida no toca en nada la intermediación del trabajo profesional.

Tampoco el médico general se beneficiará de esta bonanza de la atención de enfermedades de alto costo, puesto que a él solamente le corresponde derivarlos hacia donde deben llegar por la lógica del sistema y, si la demanda llegare a ser muy alta, le aumentarán el número de pacientes que debe atender por hora de trabajo, disminuyendo la calidad.

Y este paso hacia la consolidación de un sistema de salud, basado en la atención médica más costosa, no va a facilitar el paso de los subsidios parciales a los subsidios totales, sino todo lo contrario, de los subsidios totales a más y más subsidios parciales de la atención más costosa, aquella que producen y distribuyen quienes han manejado siempre la Reforma de los Servicios de Salud en Colombia.

Otra cosa hubiera sido crear paralelo a esto una red nacional de atención primaria descentralizada y por regiones que le hubiera permitido al sistema manejar esta nueva demanda con la suficiente integralidad, vale decir con medidas que responsabilicen, frente a la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, tanto al individuo como a la familia, a la comunidad y a los servicios de salud.

Aquí sí cabría un subsidio parcial para crear una red de atención en donde, como lo dicen expertos internacionales, se comience a cambiar nuestra cultura asistencial, basada en los grandes hospitales, hacía una cultura de la Atención Primaria de la atención, y evitar así, en el futuro, tener que seguir gastando miles de millones de pesos en la atención curativa de estos casos.

Hay muchas otras áreas en nuestro país, más apropiadas para merecer este esfuerzo, y que pueden ser integradas a la ya mencionada Atención Primaria en Salud.
Ahí está la atención alimentaria sustentable de los niños, la educación sexual de los adolescentes y hasta el aborto en ciertos casos, que hubieran sido objetivos más centrados en nuestra problemática nacional.