El sector privado de la Salud

En la presente edición de Momento Médico, la Junta Directiva de Asmedas Antioquia y su Comité Editorial seleccionaron como uno de los temas centrales la situación financiera del sector privado que presta de servicios de salud, y para ello definió entrevistar a los directivos de algunas instituciones privadas de la ciudad de Medellín y el Departamento de Antioquia.
En las ediciones 76 y 77 se había tratado un poco este tema con algunos gerentes de instituciones privadas, y se quiso retomar el tema en esta edición, ya que el sector privado día a día tiene una mayor presencia en el sistema de salud.

Aunque esperábamos obtener una mayor participación de ese sector, sólo logramos para esta publicación tener respuestas específicas de los directivos del Hospital Universitario San Vicente de Paúl y de la Clínica Soma. Para próximas ediciones esperamos obtener mayor información de otras instituciones. Concretamente, a las instituciones en mención se les plantearon tres preguntas:

1. ¿Qué aspectos corregiría usted del actual modelo de Aseguramiento contemplado en la Ley 100 de 1993? ¿Propondría un cambio de modelo?
2. ¿Cuáles cree usted que son las causas de iliquidez o déficit de las Instituciones Prestadoras Privadas de Salud IPS?
3. ¿Qué opina de un Manual Único de Tarifas con un piso de un mínimo obligatorio?

Ellos nos respondieron:

Doctor Julio Ernesto Toro Restrepo
Director HUSVP

1. La estrategia del aseguramiento ha demostrado que puede ser válida: lo que habría que corregir son las facilidades para el acceso al servicio de salud, y con base en el modelo de aseguramiento, eliminar las barreras que impiden o dificultan ese acceso. Por ejemplo: Una propuesta que considero acertada, sería el establecimiento del identificador único y el pagador único.

La promesa del sistema de salud era crecer el aseguramiento en el régimen contributivo con base en un aumento del empleo, supuesto económico que no se dio en la década de los 90 y apenas tímidamente en lo que va del siglo XXI. Se esperaba que ese crecimiento en afiliados del contributivo, a su vez iba a ser el puntal para el aumento de asegurados en el régimen subsidiado. Pero como el aumento de cobertura en el contributivo se estancó y la necesidad de cubrir más subsidiados se le creció al Estado, se acondiciona ahora la estrategia de los subsidios parciales, con la que se promete cobertura universal para el año 2006. Esa estrategia de los subsidios parciales amerita revisión y análisis porque no se ha probado que sea la más conveniente ni se ha definido claramente en términos de responsables, financiación, alcances, ni siquiera viabilidad financiera.

Habría que reorientar drásticamente el aseguramiento, y esa oportunidad puede estar en una reforma a la Ley 100, pero en una reforma de verdad, donde no sólo se prometan beneficios en el papel sino que se creen los mecanismos necesarios para garantizar que el aseguramiento es la estrategia efectiva para entregar a los colombianos el servicio de salud a que tienen derecho. Sería una revisión eficaz a ese modelo.

2. La primera: no hay contratación. Y la segunda: cuando hay contratación no hay voluntad de pago de parte de las aseguradoras, argumentada en una u otra causa. Lo grave es que el no pago o la dilatación en el tiempo del pago golpean siempre a las Instituciones Prestadoras de Salud, tanto públicas como privadas, que terminan apalancando con sus recursos el sistema de salud y la atención del paciente.

Como empresas que son, todas las IPS tienen un presupuesto que cumplir pero, dentro de ese presupuesto de ingresos y egresos, fueron obligadas por el sistema a incluir los posibles no pagos y los retrasos en el pago. Las IPS están obligadas legal y moralmente a prestar su servicio misional de atender al enfermo, con oportunidad, calidad y con todos los recursos de que disponga, en el propósito de ayudarle a recuperar la salud; y se supone que las aseguradoras están obligadas a pagarle oportunamente por esa prestación de servicio a sus afiliados, pero cada vez más la estructura misma del sistema de salud facilita que la atención al paciente se convierta en obligación económica a cargo del prestador, mientras las aseguradoras se descargan de su obligación legal, social y moral con ese paciente que es su afiliado.

Y para poder cumplirle al paciente, las IPS tienen que cumplir OPORTUNAMENTE con todas sus obligaciones: con sus trabajadores y empleados, con el Estado, con sus proveedores, mientras las aseguradoras desconocen muchas veces el pago que en justicia les deben a esas IPS.

No extraña entonces, que los administradores de las IPS privadas hayan tenido que convertirse, a la fuerza, en una especie de “magos” financieros, para lidiar en el día a día con un flujo de caja casi virtual, que no sólo le permita sobrevivir a su institución como empresa, sino seguir cumpliendo con el deber de atender a todos los pacientes que tocan a su puerta solicitando un servicio de salud. Entonces, no es el Estado ni el asegurador los que garantizan ese servicio de salud, sino el prestador a costa, inclusive muchas veces, de su supervivencia institucional.

3. Ya lo he reiterado: no es conveniente un Manual de Tarifas para el sector salud, porque sería un manual donde la tarifa mínima se convertiría en la realidad en la tarifa máxima a pagar, y porque no sería un manual para el sector salud en general, sino para las IPS en particular. Serán las IPS las que, una vez más, tendrán que cargar en sus hombros la responsabilidad de la financiación del sistema, hasta llegar al colapso. Y el país todavía no está preparado para enfrentar un colapso de los prestadores que indefectiblemente arrastraría a su paso al sistema de salud. La salud en esencia se apoya en la prestación de un servicio, y si no hay quién preste ese servicio, ¿qué pasará? Claro que muchas aseguradoras vienen anticipándose a resolver el problema creando sus propias IPS, donde pagan el servicio con la tarifa que se ajuste a su presupuesto, con la oportunidad y calidad que consideren conveniente y con la negación de los servicios mismos cuando lo precisen.

Ha sido el sector asistencial el que ha demandado que se solucione el embrollo tarifario, pero será el sector asistencial el sacrificado con un manual tarifario mínimo, lo mismo que el paciente, convidado de piedra en la discusión; como siempre, en la estructuración del manual tarifario el paciente no tiene voz y mucho menos voto, y será el que a la larga seguirá padeciendo, ahora con más fuerza, la indolencia de un sistema de salud que a favor de sus intereses económicos, en la práctica le va a negar al paciente los servicios y medicamentos a los que tiene pleno derecho, y lo más esencial: le va a negar una atención solidaria con su dolor y enfermedad, porque el servicio de salud estará taxativamente restringido por la tarifa para tal o cual atención, y eso si finalmente el servicio es autorizado por el asegurador.

Doctores Juan Francisco González Londoño, Presidente Junta Directiva
Y María Elena Cano Franco, Directora Administrativa y Financiera
Clínica Soma

1. Analizar lo que ha acontecido con la Ley 100 durante los últimos 11 años, implicaría escribir miles de páginas, por lo que acudiendo a la capacidad de síntesis, es importante expresar que la Ley 100 introduce en Colombia una transformación radical el sistema de salud, abriendo entre otras campo para el desarrollo de instituciones privadas. Luego de 11 años y de recorrer un camino titánico en la enseñanza de la misma, y un desarrollo pedagógico que aún no termina, se puede decir que la Ley 100 conceptualmente es ideal, pero es evidente que tiene defectos y vicios en su implementación que deben corregirse, como por ejemplo:

-No existe vigilancia y control; se presentan barreras de acceso; provocó la caída de la salud pública; no cuenta con un sistema de información efectivo; el aseguramiento no ha sido la mejor estrategia; la cobertura ha incrementado pero en cuanto a afiliación, no en lo referente a la prestación de servicios (tenemos cobertura pero ninguna meta de impacto); se pervirtió el papel de los aseguramientos, limitando el acceso de los afiliados y, a su vez, la ética y calidad de los prestadores.

Sin embargo, debe considerarse que existen otras variables que estancan el sistema, y entre los responsables se encuentra el crecimiento económico que riñe con las negociaciones que se tienen entre aseguradores y prestadores, el comportamiento de los ingresos por venta de servicios, hacen que la rentabilidad sea precaria; para concluir, se presenta una lucha desigual entre el asegurador y el prestador de servicios.

Las críticas e inconformidades se viven diariamente y todos no cesamos de cuestionarla. Sin embargo, se observa que lo más contraproducente es acabarla, lo ideal es mejorar su reglamentación y aplicación.

2. La transformación social que llevó al desarrollo de instituciones privadas fue la misma que no supervisó su desarrollo; en realidad, los dineros de la salud terminaron siendo un negocio para las ARS y EPS. Investigaciones realizadas en el medio, una de ellas por parte de la Universidad Nacional, concluyen que la colocación de recursos de salud en el sistema financiero les ha permitido a las EPS privadas incrementar significativamente sus utilidades.

En el caso del régimen contributivo, la situación financiera se ha tornado preocupante en los últimos años; los incrementos de la UPC e índices macroeconómicos no han sido consecuentes con los incrementos reales en costos que afrontan las instituciones, empeorado esto por los techos tarifarios en las negociaciones que siempre se mueven por debajo de estos índices.

Las estrategias por parte de los aseguradores en la contención del gasto hacen que, además de proponer y aplicar bajas tarifas en la negociación, se presenten serias aberraciones al utilizar mecanismos como el previsado, la glosa y la reglosa, unidos a descuentos por pronto pago y tiempos de pago superiores a los de la compensación. Entre otras causas, hacen que la situación financiera se presente cada vez más precaria. Sin embargo, todo esto tiene asiento en el manual tarifario base desproporcionado a la realidad de las instituciones prestadoras de servicios de salud.
Es claro que nos enfrentamos a un juego económico donde el prestador no tiene elementos legislativos que lo defiendan, apenas hasta ahora se regulan algunos aspectos con el Decreto 3260; tampoco se cuenta con un sistema de administración, vigilancia y control suficientemente efectivo para evitar estas distorsiones del mercado.

3. Es una necesidad. La orientación es clara en el sentido que se hace perentorio el ordenar el caos de tarifas, en donde el prestador que más barato trabaja es el que se lleva el contrato, sacrificando la calidad en esa decisión. El efecto es claro en que cada vez la tendencia es a bajar las tarifas y a tener más mala calidad en la prestación del servicio.

Lo importante es responder a las expectativas del acto médico que beneficie al paciente y al médico, regulando el mercado de la salud para garantizar equidad, eficiencia y eficacia. La idea es evitar posiciones dominantes del mercado, que eviten la desviación de objetivos y proteger a todos los actores del mercado que se regula.

Como la idea es regular el mercado, igual es importante contar con la participación de todos los actores del mismo para la búsqueda del manual tarifario ideal, técnicamente bien construido, avalado por todas las sociedades científicas y muy bien estructurado desde el punto de vista técnico, con un piso tarifario acorde con la realidad tecnológica y con la realidad económica del país, con la meta de cuidar la estabilidad del sistema de salud.