Cátedra abierta

La reforma de la reforma del negocio de la salud

Por médico Eduardo Cano G.
Salubrista

Escribir sobre la reforma de los servicios de salud, a trece años de la expedición de la Ley 100 de 1993, no deja de tener sus riesgos, cuando se sigue pensando básicamente en la misma forma que se pensaba cuando la reforma nos prometió el oro y el moro. Y el primero de los riesgos es el de ser considerado por José Obdulio, un simple opinador, como ya lo expresó sobre quienes no están de acuerdo con el Gobierno, o ser considerado, más benévolamente como alguien a quien el paso del tiempo y de la película del neoliberalismo siguen sin convencer. Es decir, un irredimible cabeciduro.

Luego de estos años de desarrollo de la ideología neoliberal, mucha agua ha corrido debajo de los puentes del mal llamado sistema de salud en Colombia, y muchas argucias se han inventado para tratar de adaptar el negocio de la salud a las circunstancias propias de nuestro país, pero de poco han servido. La reforma en nuestra opinión sigue sin convencer y lo peor es que sigue haciendo agua, por las inmensas troneras de sus grandes problemas como, por ejemplo, el problema de la salud colectiva vs. la salud individual, la corrupción de las ARS y el desfinanciamiento crónico del sistema; pero estos hechos, en un país con una cultura de salud deformada por años de hegemonía hospitalaria, y resignado a que lo atiendan a medias, realmente a casi nadie le importa.

Y este es el peor de los malestares cuando se escribe sobre ciertos temas en la actualidad. La sensación de que se habla en el desierto sobre temas que a nadie la importan, porque los medios y los políticos oficialistas han deformado la realidad y han esclavizado cada vez más a la población a los intereses de la clase dirigente.

Muchos indicadores podrían citarse para demostrar que la reforma de los servicios de salud no ha marchado por el camino más apropiado, pero sólo me voy a ocupar de dos indicadores fundamentales. Los grandes recursos recibidos por nuestro sistema de salud, en estos trece años, y su incapacidad para alcanzar una cobertura total; en segundo lugar, los grandes problemas en la tasa de mortalidad materna, a pesar que la atención del parto hospitalario ha aumentado en forma importante, lo cual demuestra hasta la saciedad que los hospitales son inanes en cuanto a mejorar la salud de la población.

A trece años de puesta en marcha la reforma, los recursos para el sector salud se han multiplicado en pesos reales por seis y, sin embargo, nuestro sistema de salud aún no alcanza la cobertura total. Nunca antes hubo tanto dinero para la salud, a tal punto que el país se gasta en la actualidad en salud cerca del 8% del PIB, lo cual lo sitúa en un rango respetable dentro del concierto de las naciones. Y, lo peor, muchos países con un gasto menor respecto de su PBI, tienen coberturas mayores que el nuestro y, lo más grave, poseen programas más eficientes para responder por la finalidad de mantener y mejorar la salud de su población.

Lo anterior resulta bastante preocupante para aquellos quienes desde los comienzos trataron de endilgarle al viejo Sistema Nacional de Salud su falta de eficiencia. En aquellos tiempos, con un gasto cercano al 5 % del PIB, se tenían coberturas del 75% y la salud pública funcionaba, pues la salud materno-infantil, las vacunaciones y las enfermedades endémicas estaban más o menos controladas, así los nuevos gerentes alegaran en contra que esta población no estaba asegurada. Pero es que el aseguramiento per se, no produce mejores condiciones de salud. Algo que ya se había dicho desde el principio.

Que el sistema de salud de la Ley 100 no haya alcanzado aún la cobertura constitucional y que siga con un hambre voraz de recursos, con la disculpa de alcanzar la cobertura total, sólo nos está demostrando tres cosas: Uno, que los nuevos gerentes, así sean ingenieros, economistas ó médicos, no son buenos como en un principio nos hicieron creer y que la gestión ha fallado. Dos, que existen venas rotas muy importantes en nuestro sistema de salud, que no han sido cerradas muy posiblemente, se dice que asociadas a la corrupción, y que éste flagelo desde el gobierno de Uribe I se prometió erradicar. Tres, que el modelo de atención planteado por la reforma en Colombia no es el más adecuado a las condiciones del país.

Desde el principio, en aquellos tiempos de la “Cátedra abierta Reforma de los servicios de salud en el mundo”, que tanto prestigio le dio a nuestra universidad, y que lastimosamente se acabó por decisión de la actual administración de la universidad, llamábamos la atención sobre la importancia del modelo de organización de la prestación de los servicios de salud. Y hoy, a trece años de iniciada la reforma en nuestro país, seguimos creyendo que una atención de salud, cuyo eje son los grandes hospitales de alta tecnología, no es financiable ni a corto ni a mediano ni a largo plazo.

Lo anterior significa que podemos inyectarle a nuestro sistema el dinero que queramos y siempre seguiremos en deuda con la población, porque los costos de la alta tecnología en medicina no serán, ahora más que nunca, controlables por nuestro sistema de salud. Son costos cada vez más globalizados y controlados por las grandes corporaciones internacionales de la industria farmacéutica y de la producción de equipos, como la reciente y triste negociación del TLC con los EEUU lo ha demostrado.

Esto quiere decir que el sistema de salud de cualquier país tendrá, ahora más que nunca, urgencia de buscar unas estrategias de salud que le permitan controlar costos en términos de la adecuación de la atención que se presta a esa gran mayoría “de los problemas diarios del vivir y del morir”, que son el grueso de la demanda de atención. Lo anterior también significa que es absolutamente necesario cambiar el eje de la atención, de una atención centrada en los hospitales, usuarios y demandantes de alta tecnología, hacia una atención pública, centrada en una atención primaria de salud, de buena calidad y, por lo mismo, eficaz y eficiente. Por lo mismo, tratar de desmontar las pocas redes de servicios existentes es un garrafal error que se puede pagar con el colapso del sistema de demanda de servicios.

Y lo anterior no quiere decir, como se estipula en el proyecto del gobierno que actualmente cursa en el Congreso de la República, que los departamentos velarán por que el servicio a nivel local se organice de tal forma que la población tenga acceso a la atención primaria. De ninguna manera, porque, si se busca cambiar el eje de la atención, los servicios de atención primaria no pueden quedar al arbitrio de la coordinación de los gobiernos departamentales, sino que deben ser materia de organización y normatización por parte del Estado a nivel nacional y de financiación descentralizada. Como bien lo dice la OPS, “la atención primaria sigue siendo una estrategia para transformar el sistema de atención de salud y acercarlo lo más posible a la población, precisamente para que las personas no necesiten ir al hospital, excepto en casos de accidentes o ciertas enfermedades no prevenibles”.

Mientras nuestra reforma, en manos de gerentes improvisadores e ilusos que creen en las virtudes formales de la ley per se, cumple trece años dando tumbos muy especialmente por los lados de la cobertura, de la calidad de la atención en todas las áreas y de la calidad y naturaleza de la Salud Pública (prevención y promoción), la estrategia de atención primaria sigue dando resultados en aquellos países en donde se recibió y adecuó como parte de un sistema de bienestar social, vigente desde hace más de 50 años, y que se resiste a desaparecer porque la población no permite su desmonte como lo ha demostrado el caso francés.

Todo lo anterior debido a que el modelo de organización de los servicios resulta fundamental para los objetivos que se busquen. Si busco tener una atención integral y de un costo racional, resulta prioritario tener una atención sectorizada por zonas geográficas, en donde la atención se entregue al individuo y a su familia, en forma longitudinal en el tiempo. Este control sobre el individuo, sobre la familia y sobre la zona, resulta fundamental para la programación de las actividades asistenciales y de promoción y prevención. Pero resulta también prioritario para la evaluación de las condiciones de salud alcanzadas. Porque la finalidad de un sistema de salud, siempre ha sido y seguirá siendo el mantener y mejorar la salud de la población; y, sin mecanismos permanentes de programación y evaluación sobre zonas geográficas, resultará imposible cumplir con esta finalidad.

En segundo lugar, es necesario hablar de las altas tasas de mortalidad materna. Este indicador es un trazador de la calidad de la atención en forma global, puesto que informa en primer lugar de la calidad de la atención prenatal, lo cual nos remite a su vez a la calidad de los médicos generales y de la dotación mínima de los consultorios, lo mismo que a la accesibilidad de las madres a los centros de atención, y de la labor educativa y de promoción sobre la importancia del control prenatal, así como de la filosofía que anima al sistema, sobre la importancia real que se da a la vida y al bienestar del binomio madre niño que, como dicen los demagogos, es la base del futuro del país.

Todo sistema de salud debe tener como finalidad mantener y mejorar la situación de salud de su población con miras al futuro y el nuestro, como lo muestran estos dos indicadores, parece claro que ha hecho poco por la situación de salud de nuestra población en sus trece años de existencia. Y un sistema que luego de trece años no ha mejorado la situación de salud de la población, no tiene ninguna razón ética y social para existir, así se hagan todos los negocios posibles con los subsidios que se requieran para realizar una medicina curativa de alto costo, en hospitales de tercero y cuarto nivel.

Un sistema de este tipo está viciado por falta de una ética frente a la salud colectiva, por falta de una concepción clara sobre lo que realmente significa la salud como componente del bienestar de la población, que no tiene que ver con la utilización de unidades de cuidado intensivo ni con el negocio que denuncia el libro “sin tetas no hay paraíso” y menos con el negocio de salvar vidas condenándolas a vivir como vegetales.

Y un sistema que no ha mejorado la situación de salud de la población, a pesar del gasto de sumas inmensas durante más de una década, está condenado a desaparecer, también por la falta de fundamentos verdaderamente democráticos, pues los servicios de salud pertenecen a la población y nadie más puede usufructuarse de ellos. Y en el país se sabe que muchos personajes ajenos al sistema de salud se usufructúan de ellos con fines personales y lucrativos.

Tarde que temprano, pensamos que el país tendrá que buscar la mejor manera de hacerle el fuste a los costos crecientes de la tecnología médica, ahora globalizados y monopolizados por las corporaciones internacionales, y está probado desde hace tiempo, en varios países desarrollados(el mismo EEUU que utiliza la atención primaria para racionalizar la atención, Canadá, Inglaterra, España y los países nórdicos) y algunos no desarrollados como Cuba, que la estrategia de la atención primaria en salud es la única y la más adecuada para alcanzar una verdadera adecuación entre las necesidades básicas de la población y los recursos del sector salud. Adecuación que debe hacerse sobre la base de una medicina más integral, mucho más tradicional y menos invasiva, más humana y más cercana al individuo y a su familia y, por lo mismo, mucho más eficiente.