Elementos teóricos para el análisis del Plan de Salud

Por médico Álvaro Franco-Giraldo
Profesor Titular, Facultad Nacional de Salud Pública – U. de A.
E-mail: afranco@guajiros.udea.edu.co

El Plan Nacional de Salud Pública se constituye en la política nacional de salud pública del país o, por lo menos en teoría, así debe ser.  De hecho, el Ministerio de la Protección Social considera que el Plan Nacional de Salud Pública 2007 – 2010 define “la política pública en salud que garantice las condiciones para mejorar la salud de la población colombiana, prolongando la vida y los años de vida libres de enfermedad, promoviendo condiciones y estilos de vida saludables, previniendo y superando los riesgos para la salud y recuperando o minimizando el daño, entendiendo la salud como un derecho esencial individual, colectivo y comunitario logrado en función de las condiciones de salud, bienestar y calidad de vida, mediante acciones sectoriales e intersectoriales”.1

El presente artículo discurre alrededor de algunos elementos teóricos que nos servirán para el debate de la política de salud o del plan correspondiente.  A continuación se presentan algunos argumentos y posiciones al respecto, que servirán de base para leer y contextualizar la situación colombiana:

1.) Sobre el ejercicio del poder y la desprotección social

La política es el ejercicio del poder; de cómo este se ejerza por el Estado, por el gobierno o por los actores de la sociedad civil, se tejerá un determinado entramado social que derivará en uno u otro compromiso con las demandas ciudadanas de salud y de otros satisfactores de necesidades sociales.  Así,  por ejemplo, “la salud pública está subordinada o depende en gran medida de la política y en muchos aspectos los actores correspondientes tienen que actuar en función de ella”2.

Históricamente, varias han sido las formas de concebir el papel del Estado y la política social, pero estas se han hecho más confusas al final del siglo XX, cuando irrumpen los planteamientos del Neoliberalismo y la defensa del Estado mínimo.  Tales concepciones van desde la exigencia de una mayor intervención del Estado hasta el recorte absoluto; desde el planteamiento del Estado mínimo sustituido por el mercado, pasando por las críticas al Estado de bienestar, provenientes tanto de los apologistas del Neoliberalismo como de los sectores de izquierda, hasta el Estado Social.  La noción de Estado y su relación con el bienestar y la seguridad no deja de ser compleja y cargada ideológicamente, para quienes defienden la responsabilidad estatal en este campo y para los defensores de los derechos sociales resulta difícil resolver el rol que debe cumplir el Estado; paradójicamente, los promotores de la reducción del Estado, al parecer, lo tienen más claro, negándole posibilidades de intervención en los aspectos más determinantes de la protección social.

En tal sentido, Cristina Laurell describe dos modelos para caracterizar la política social, de acuerdo con la capacidad del Estado para llevarlas a cabo: uno, propio del Estado liberal con su noción de política social asistencialista, basada en los servicios sociales como mercancías y acciones de asistencia social focalizadas; dos, el del Estado de bienestar que corresponde a una política de bienestar social basada en el reconocimiento de los derechos sociales, cuyo cumplimiento es obligación estatal y quehacer público.  En el primero, el centro motor es el mercado que presiona el recorte del gasto social, la descentralización y la privatización; en el segundo, la acción estatal se concentra en el bienestar y la calidad de vida de toda la población valiéndose de estrategias como la redistribución equitativa de ingresos y la justicia social.

Sin embargo, el marco de la globalización, en América Latina se ha impuesto el primer modelo de política social descrito por Laurell, de ahí que algunos autores defiendan el reequilibrio de las funciones del mercado y del Estado, para atenuar las consecuencias negativas de la mundialización3.  Afirman que, así como ha disminuido la autonomía del Estado Nación en cuestiones económicas, también debe exigírsele una mayor actividad en asuntos sociales, al tiempo que se insiste en la necesidad de replantear el cometido del Estado en el ámbito de la economía para contrarrestar los mercados asimétricos4.

2.) La fragmentación de la política social niega las posibilidades de lograr sus objetivos

Sin embargo, las políticas sociales son “expresiones fragmentadas de las relaciones de clase”. De acuerdo con Grassi et al5, su formulación se hace en áreas separadas del Estado, aparentemente autónomas: política económica, política laboral y política social.  Es como si se presentara lo económico en un plano distinto de las relaciones de clase, abiertamente coercitivas.  Pero tales políticas, en términos político – ideológicos, expresan los rasgos básicos del modelo social de acumulación (en el neoliberalismo, por ejemplo) que incluye el modelo económico, la complejidad política, social y cultural, y las prácticas cotidianas de los actores sociales y su sentido.

Según la socióloga argentina Sonia Fleury, en el modelo de la posguerra el Estado sostuvo su legitimidad en la separación de la seguridad social de los derechos sociales (derechos de ciudadanía).  En el mismo sentido, en el actual sistema Neoliberal no es sólo lo económico lo que caracteriza el modelo, sino que implica una redefinición de las políticas sociales y político – culturales; llevando a un reacomodo de actores sociales y sujetos (los ciudadanos, los trabajadores, los pobres, etc.) en función del modelo económico.

El ciudadano aparece como sujeto principal en el modelo de seguridad social integral, durante la época del Estado de bienestar europeo, donde las prestaciones universales de la seguridad social son un verdadero derecho ciudadano (ciudadanía universal).  En América Latina, la seguridad social nunca fue un derecho ciudadano, ni siquiera en el modelo de sustitución de importaciones, y más bien aparece un nuevo sujeto: el trabajador ligado al contrato de trabajo o al trabajo personal (ciudadanía regulada).  A esto último es a lo que efectivamente ha apuntado el aseguramiento que se basa más en la relación capital-trabajo y en la capacidad de contribuir al sistema de protección social.  En tanto el asistencialismo, que se revive con el modelo del Banco Mundial basado en el “Manejo Social del Riesgo”, tiene en los pobres un nuevo sujeto legítimo y único sobre el cual recae la política.  Aquí en el Neoliberalismo, el pobre y el desempleado adquieren su rol mediante la focalización de la política social y se convierten en “sujeto del asistencialismo” (ciudadanía invertida, según Fleury).

3.) El acceso a la protección social y a la salud, una cuestión de clases sociales

Hasta hoy, en América Latina se han limitado las posibilidades de una verdadera protección social, si se le mide por el nivel de calidad de vida alcanzado por todos sus integrantes, el cual daría razón del verdadero grado de civilización de una sociedad, según Marshal6.  Los propios organismos multilaterales admiten que las reformas económicas implementadas en la mayoría de países de esta región, en los años ochenta y noventa, se cumplieron sin el progreso esperado y han incrementado la pobreza y la concentración de la riqueza, al favorecer el aumento del desempleo y la economía informal y por tanto la inequidad y la exclusión social.

Siempre ha existido alguna forma de conflicto entre ciudadanía y el sistema capitalista de clases, y entre el mercado y la satisfacción de necesidades mediante la política del bienestar7.  Este también es el eje del actual debate en torno a la protección social como forma de garantizar los derechos de ciudadanía y los derechos sociales, en particular la salud.

Los medios para acceder a ellos se vuelven muy importantes, así por ejemplo, cuando estos son garantizados sólo mediante formas asistencialistas, se lesionan principios de mayor valor y derechos de ciudadanía basados en la dignidad de la persona humana (derechos civiles y políticos) pierden asidero, como suele suceder con las formas focalizadas de la política social, que indudablemente se expresan a través del Plan Nacional de Salud Pública.

Lo cierto es que Colombia no escapa a este contexto clasista y de fragmentación de la política social, en el cual su problema de fondo está dado por las relaciones de poder tan desiguales que impiden el ejercicio pleno de la ciudadanía y el mejoramiento de la salud.

Conclusión

Mientras existan esas diferencias de clases sociales y las limitaciones en los enfoques de protección social y en el desarrollo de la política, resulta muy difícil garantizar equidad, calidad, eficiencia, responsabilidad, respeto por la diversidad cultural y étnica, participación social e intersectorialidad como lo supone el Plan Nacional de Salud Pública 2007 – 2010; no es suficiente con mezclar modelos teóricos y enfoques metodológicos.  Existen otras realidades en el ejercicio del poder y en el desarrollo de la ciudadanía que deben ser consideradas previamente.

1 República de Colombia, Ministerio de la Protección Social. Decreto No. 3039 de 2007 agosto 10, por el cual se adopta el Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010

2 López D (Coordinador). La Salud Pública en las Américas. Nuevos Conceptos, Análisis del Desempeño y Bases para la Acción. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud; 2002. Publicación Científica y Técnica No. 589.

3 Gunter BG, Van Der Hoeven R. La cara Social de la Globalización, según la bibliografía especializada. Revista Internacional del Trabajo 2004; 123 (1-2): 7-47.

4 Stiglitz JE. Empleo, Justicia Social y Bienestar de la Sociedad.  Revista Internacional del Trabajo (Ginebra) 2002; 121(1-2): 9-31

5 Grassi E, Hintze S, Neufeld MR. Políticas Sociales y Sujetos de Derecho. Una Comparación entre las políticas educativas a nivel primario, el subsector de obras sociales y las políticas de asistencia alimentaria. Cuadernos Médico Sociales (Rosario, Argentina) 1995; (72): 62-76

6 Marshal TH, Bottomore T. Ciudadanía y clase social.  Madrid/Barcelona: Alianza Editorial; 1998.

7 Sarmiento L. Vendimia, biopolítica y ecosocialismo.  Bogotá: Ediciones desde Abajo; 2002. Pp. 145-160.