Editorial

Ciudadanos jerarquizados: 15 años de Ley 100

Múltiples fallas, suficientemente documentadas, han sido encontradas en los estudios de la Ley 100 del 1993, los cuales concluyen, por ejemplo, que: “A quince años de su promulgación, el sector salud vive la peor crisis de su historia; el gasto público en salud se ha multiplicado por 6 en pesos constantes y el gasto personal en aseguramiento en 50% en la última década.  Actualmente, diez millones de colombianos no cuentan con servicio de salud.  Lo anterior significa que la Ley 100 no ha sido mala sino catastrófica pues, mientras los indicadores de salud pública se deterioran, las condiciones laborales de los trabajadores de la salud se tornan, día a día, más precarias, las coberturas individuales en vacunación se hunden por debajo del nivel internacional, que es del 95%, y el número de muertes evitables por prevención primaria, que había disminuido hasta 1996, aumenta en forma abrupta.  Las EPS se enriquecen, consolidándose entre las grandes empresas del país, y sus utilidades aumentan”1; se han presentado otras consecuencias que pasan silentes pero con grandes repercusiones para la población.  En este sentido, se realizarán algunas reflexiones en torno al concepto de ciudadanos jerarquizados, implícito de hecho en la ley, y que viola el principio de equidad.

El tipo de ciudadanía de un país está asociado directamente al espectro mayor o menor del cumplimiento de los derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales por parte del Estado para los habitantes de un territorio, y este espectro de cumplimiento de derechos define, a su vez, la realidad del funcionamiento del régimen democrático de ese país.  Es así como en un país, donde el cumplimiento por parte del Estado de los derechos es limitado, su democracia, en su sentido original, gobierno de todos y para todos, estará desvirtuada.  En el sistema económico capitalista que nos rige a los colombianos, los derechos son formales, no reales; ¿tiene los mismos derechos un asalariado que un gran industrial?, por poner sólo un ejemplo.  Por lo tanto, nuestra democracia es formal, no real, no todos tenemos ni los mismos derechos ni las mismas posibilidades.  De esta forma, el hablar de Colombia como un país con una democracia profunda, no es más que un sofisma distractor del mandatario de turno.

La ciudadanía jerarquizada hace alusión a las diferentes posibilidades del ejercicio de los derechos de acuerdo con la posición socio-económica del individuo en la estratificación social, de su condición de clase, lo que determina ciudadanos de primera clase, segunda, tercera, etc.  Se postula aquí que, desde la propia Ley 100 de 1993, se establece una jerarquización de ciudadanía en Colombia a través de la estrategia de la focalización SISBEN, con sus diferentes planes de beneficios: contributivo (ciudadanos de primera), subsidiado (ciudadanos de segunda) o parciales (ciudadanos de tercera).  Lo mismo ocurre en pensiones; los ciudadanos de primera clase están afiliados al Régimen Contributivo (Administradoras de Fondos de Pensiones –AFP-) y los de segunda clase están afiliados al Régimen Subsidiado, específicamente en Prosperar.

Para TH Marshall2, teórico referente del tema de la ciudadanía, los derechos han tenido una evolución histórica como fruto de las luchas y las dinámicas sociales.  En Europa, para el caso británico, se inició con la conquista de los derechos civiles en el siglo XVIII, con la revolución industrial, a través de la cual se derrotó el sistema feudal medieval y se pasó de la determinación del estatus al contrato.  Para Europa, con las políticas igualitarias y universales del siglo XX, del Estado de Bienestar, se da paso nuevamente del contrato individual al estatus, con la denominada ciudadanía sustantiva, en el sentido del cumplimiento por parte del Estado de los derechos civiles, políticos, económicos y sociales, para con los habitantes de sus países, alcanzando el estatus colectivo igualitario de esa ciudadanía sustancial.

En Latinoamérica, en términos generales, no contamos con la fortuna de haber desarrollado el modelo del Estado de Bienestar europeo, ni siquiera de habernos aproximado a él.  Específicamente en Colombia, lo que se desarrolló fue el modelo de industrialización liderado por el Estado3, reforzado por el modelo cepalino de los años 50 de la sustitución  de importaciones.  La característica principal de nuestro desarrollo económico ha sido la tendencia hacia la concentración de la riqueza; por lo tanto, a la jerarquización del ciudadano, que posteriormente se aumenta con el cumplimiento de los designios del Consenso de Washington, impulsor del modelo neoliberal de finales de los años 80, lo que dio paso a la visión eficientista, minimalista y privatizadora del Estado, con la cual se privilegia al gran capital, a través de las libertades del mercado, las privatizaciones de los servicios sociales y la flexibilización laboral, entre otros.

La Ley 100 de 1993 es hija de esta concepción.  Por ello, no hemos superado la visión asistencialista ni del aseguramiento hacia políticas universales.  Nunca se han desarrollado políticas sociales que se basen en el cumplimiento de los derechos humanos fundamentales, sino que se han basado en medidas de corte caritativo y asistencial, lo que ha reproducido el modelo de jerarquización y fragmentación social, entre ricos y pobres, asegurando, así, los procesos de dominación y el manejo del poder a través de las conductas clientelistas.

En materia de salud, según Víctor de Currea-Lugo4, lo que hemos vivido es la transición de la caridad al mercado sin pasar por el derecho.  La Ley 100 de 1993 no reconoce el derecho fundamental a la salud; por el contrario, establece una jerarquización para el disfrute del servicio de salud otorgado por su columna vertebral de focalización a través de la identificación de beneficiarios con el SISBEN y los diferentes planes de beneficios establecidos, como hemos visto; además, privilegia a los grandes monopolios económicos a través de la intermediación.  Bajo la estrategia de la focalización se establece la trampa de la pobreza, en el sentido de que se debe asegurar y certificar ser pobre para poder acceder al subsidio.

Este círculo vicioso deja mucho que desear para el funcionamiento de un país que se dice ser democrático pero que viola, incluso, todos los derechos fundamentales establecidos en la Constitución Nacional.  Por eso, recogiendo estos 15 años de experiencia, la discusión no se debe centrar en la forma sino en el fondo, no debe ser sobre reformas o sobre los ajustes que maquillen más la ley, sino que se debe derogar y construir una nueva en la que, de manera real, se pueda ejercer el derecho fundamental a la salud, el pleno ejercicio de los derechos del ciudadano y, por esa vía, la anhelada ciudadanía y democracia real con justicia social.