Cátedra Abierta

Atención Primaria de Salud
Historia y desarrollo

Por médico Eduardo Cano G.
Salubrista
E-mail: educano32@hotmail.com

Hay aún quienes desconocen que el cuidado integral de la salud es un derecho humano inalienable, que la modernidad ha incluido dentro del conjunto de los derechos humanos de segunda generación.  Para ellos, seguir hablando de la pertinencia o no de algunos tipos de sistemas de atención integral a la salud de toda la población, como la Atención Primaria en Salud (APS), puede muy bien significar una redundancia inútil y hasta algo que se ha llegado a convertir no sólo en obsoleto, dato histórico ya superado por los adelantos de la tecnología de la medicina curativa moderna.

La realidad es que la meta que la sociedad mundial se propuso en el año 1976, al lanzar la consigna de “Salud para todos en el año 2000”, significaba que uno de los índices más vergonzosos y denigrantes de la desigualdad entre los hombres en ese preciso momento en el mundo (1976) seguía siendo la desigualdad en el derecho al cuidado integral de la salud, no solamente entendido como ausencia de enfermedad, sino como completo estado de bienestar físico, social y mental.  Pero, lo más grave es que en la actualidad (2009) este desafió sigue siendo más vigente que nunca.

El desafío que significó pensar en esta meta fue dejado de lado cuando la mayoría de los países de la sociedad mundial, a partir del consenso de Washington, se adhirió al modelo económico de mercado globalizado.  En ese momento, muchas universidades, escuelas de medicina, médicos con gran prestigio académico y aún asociaciones profesionales y gremiales, no quisieron comprender cuál era el desafió y dejaron a un lado la búsqueda histórica, que las fuerzas democráticas en el mundo y en América Latina habían realizado desde el siglo XIX, de un enfoque conceptual que considerara la salud como un derecho, resultado de la acción integral de múltiples factores condicionantes políticos, económicos y sociales, y que permitiera volverlo operativo.

Lo anterior quiere decir que la APS no parte de Alma Ata y que, por lo mismo, es necesario rescatar del olvido algunos de los protagonistas de las lejanas luchas de la medicina social en el mundo y en América Latina que están en el origen de los conceptos fundamentales de la APS que convergen en 1976 en la Conferencia de Alma Ata:

“En la Europa y la Alemania de 1848, el movimiento médico social liderado por Rudolf Virchow, y que tiene a su vez raíces en el siglo XVIII en personajes como Villermé o Johan Meter Frank entre muchos otros, así como las experiencias concretas de mediados del siglo XX, bien en Suráfrica con Sydney Kart o en la provincia de Saskacheva en Canadá donde participa activamente el profesor Henry Sigerist y en donde se monta inicialmente la APS, para luego extenderse a todo el Canadá; también Thomás McKeón, autor que fundamentó el famoso informe Lalonde; a ello se suma Michel Foucaul y sus críticas sobre las consecuencias de la medicalización, lo mismo que Iván Illich.; o en la Colombia de Héctor Abad Gómez, del Ministro de Salud Santiago Rengifo Salcedo y del decano de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Guillermo Fergusson y de muchos otros que sería interminable mencionar a lo largo de todo el país.  O en la Cuba del médico Ernesto Guevara de la Serna, de quien muchos desconocen sus aportes a la APS, o en el Chile del líder sindical Emilio Recabarren de los años veinte y, por supuesto, con Salvador Allende representante de la medicina social latinoamericana con su lucha desde sus inicios universitarios pasando por el emblemático 1939, cuando fue ministro de salud a los 31 años y escribe su libro sobre la realidad médico social chilena, continuando y liderando una lucha por la medicina social hasta su muerte en 1973, durante el golpe militar apoyado por el gobierno de los EEUU de Richard Nixon.”.

(Comunicación personal del doctor Giovanni Apráez)

A pesar de lo que significa el olvido del pensamiento de muchos, como una historia ignorada y no dada, durante todo este tiempo la APS ha servido en muchos regiones, no sólo en países de diferente naturaleza social y económica como fueron los países del antiguo bloque socialista, hasta aquellos que en el pasado se conocieron como pertenecientes al “estado del bienestar” y, últimamente, aún en países que acogieron el libre mercado pero siguen sosteniendo y adaptando sus servicios de APS a su realidad, como en el caso de España, Inglaterra, Canadá, los países nórdicos y, últimamente, Venezuela.

Sin lugar a dudas, dentro de la actual crisis financiera, económica, social, ética y ambiental globalizada, obligatoriamente muchos países tendrán la necesidad de mejorar la eficiencia y la eficacia de los recursos para ampliar las coberturas de cuidado integral de la salud y en los cuales los conceptos fundamentales de la APS se harán, tarde que temprano, moralmente obligatorios.  Y hay que repetirlo en esta ocasión, aunque suene a reiteración innecesaria, que los pocos países del mundo que han logrado alcanzar unas coberturas aceptables con eficacia y eficiencia ética en la atención integral de la salud de sus poblaciones, lo han logrado a través de la aplicación sistemática de los conceptos estratégicos de la APS.

Posiblemente, no se logren modificar de la noche a la mañana los sistemas de salud de muchos países, cuyo eje de atención aún son los hospitales de alta tecnología.  Sería ingenuo pensar que el ser humano renuncie a su codicia, brutalidad y torpeza, simplemente porque la realidad le haya demostrado que todo el andamiaje conceptual de las universidades y de las escuelas de medicina de los últimos años ha sido una concepción de la formación del recurso de salud equivocada y orientada a reproducir un modelo de servicios individuales convertidos en mercancía lucrativa para muchas empresas nacionales y transnacionales.

Fenómeno que se comprende muy bien dentro de un sistema de comercialización globalizado de toda la vida cotidiana del ser humano, desde el agua potable como ahora se pretende, hasta la educación y los servicios más necesarios para el sostenimiento de la vida humana; si detrás de este tipo de negocios, se encuentra el mismo artilugio nefasto que se utilizó para el establecimiento y desarrollo del sistema globalizado de explotación neoliberal en donde, respaldados en la mano invisible del mercado, se produjo la irresponsable explosión de los cuasi mercados, verdaderos instrumentos para entregar los recursos en manos de los intermediarios y, de esta manera, hacerle creer a los países que se aumentaban los recursos para la salud, cuando lo que en realidad se hacía era incrementar los recursos para las empresas aseguradoras.

Es dable aceptar, entonces, que la actual coyuntura es una excelente oportunidad para destorcer esta situación y reorientar los servicios de salud en términos de los derechos humanos inalienables, como es el del cuidado de la salud integral de toda la población.  Una muestra de ello es la heroica lucha actual en los Estados Unidos (EEUU) entre quienes abogan por la creación de un servicio nacional de salud con pagador único, con un apoyo decidido de gran parte de los médicos y de la población vulnerable de esta nación, y quienes quieren seguir sosteniendo el modelo más costoso e ineficiente de prestación de servicios de salud que el mundo haya conocido.

Pero hay más.  La necesidad de extender la cobertura a toda la población y de mantener un control permanente sobre su situación de salud, hace necesario regresar al clásico concepto de regionalización de los servicios de salud, propuesto por los ingleses en los comienzos del siglo veinte, en su histórico documento conocido como Informe Dawson, que fundamentó la creación del Sistema Nacional de Salud inglés con sus correspondientes niveles de atención y dentro del cual, el primer nivel o puerta de entrada al sistema debe ser algo muy cercano a la APS.  Porque la APS, para dar cobertura universal e integral, necesita afincarse, establecerse, localizarse, identificarse, referirse a un territorio geográfico específico.  Porque la APS no puede funcionar en el aire, en abstracto, dando consejos o simplemente acolitando cierto tipo de publicidad a ciertas instituciones que quieren, a última hora, acercarse a la medicina social.

Atención Primaria de Salud es aquella brindada por equipos de médicos, enfermeras, sicólogos, trabajadores sociales, educadores y otros, según la modalidad de cada país, capacitados para detectar en el paciente individual y/o en su familia lo específico, lo particular (de la enfermedad o de la queja) dentro de lo general del ser humano; es decir, dentro de los problemas diarios del vivir y del morir a los cuales todos los seres humanos estamos sometidos por el sólo hecho de existir, que se constituyen en más del 80% de las causas de consulta al médico en todos los países del mundo.

La verdadera capacidad para ser un profesional de la Atención Primaria de Salud, es decir para ser un verdadero médico con el conocimiento y la habilidad para diagnosticar y para cuidar, para orientar, para educar, para consolar a un paciente o una familia y también para referirlo (yo cambiaría esta palabra por “remitirlo”) a otro profesional o a otro nivel cuando así lo crea conveniente, o a otro nivel de atención, hasta llegar, si el problema lo amerita, al nivel del hospital de más alta tecnología.  No es una capacitación de médicos de segunda categoría como lo han hecho creer desde hace años muchos, sino por el contrario de médicos y de personal sanitario con capacitación en medicina familiar y comunitaria cuya formación los hace aptos para afrontar la atención integral del paciente, de su familia y de su comunidad en el nivel local.  Atención que debe partir del nivel local, aquel en donde se concibe, se nace, se vive, se trabaja, se ama, se sufre y se muere, y que debe responder por las condiciones ambientales de la vivienda y de su entorno familiar: vigilancia epidemiológica del entorno familiar y local, y de las condiciones culturales, sociales y económicas de la comunidad local, de donde se derivan otras actividades tan importantes que configuran un verdadero modelo de desarrollo a nivel local que constituye la APS.

Integralidad de la atención, convertida en operativa por medio de lo que, en algunos países, llaman misiones.  Pacientes y familias con malos hábitos o estilos de vida que serán asumidos por los responsables de la educación y promoción de la salud local; pacientes y familias vulnerables que serán responsabilidad de los equipos de vigilancia epidemiológica y de vacunación local; pacientes y familias sin vivienda adecuada, que serán remitidas a los organismos responsables del desarrollo urbano local; pacientes y familias analfabetas que serán remitidas, a su vez, a los responsables de la educación primaria local, para su alfabetización y, en esta forma, creación, a partir de un modelo local de APS, de un modelo local integrado y en expansión, de desarrollo social local.

Queda claro, entonces, que la APS no nace en Alma Ata en 1976, sino que esta declaración es el resultado de muchos años de lucha de muchos especialistas y luchadores sociales en el mundo, por encontrar la forma de viabilizar el derecho humano al cuidado colectivo de la salud integral.  Debe quedar claro, también, que la APS, como concepto estratégico que viabilice la atención integral y colectiva, no termina en Alma Ata.  Es un concepto en construcción y debe quedar claro también, como lo ha expresado la Organización Mundial de la Salud, que en la actualidad la APS, más de treinta años después  de Alma Ata, resulta más necesaria que nunca.