Obstáculos del modelo Ley 100 para renovar la APS en Colombia

Por Mario Esteban Hernández Á. 1
Médico Especialista en Bioética
E-mail: mehernandeza@unal.edu.co

La Atención Primaria en Salud (APS) volvió por sus fueros.  Poco después del lanzamiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), en octubre de 2000, se retomó la discusión internacional sobre la recuperación de la estrategia de APS, lanzada en 1978 para lograr las hoy incumplidas metas de Salud para Todos en el año 2000 (SPT-2000).  No sólo se incumplió el propósito.  También aumentaron las brechas entre países y dentro de ellos.  Se hizo evidente que la inequidad, es decir, las desigualdades injustas y evitables entre grupos humanos, es el problema más importante de la salud mundial.  El espíritu universalista de la APS resurgió y la celebración de sus 30 años se convirtió en un recurso para poner la estrategia otra vez en la agenda política global 2.  Se espera ahora que la APS vuelva a ser una estrategia para reorientar los sistemas de salud hacia la universalidad y la integralidad, al tiempo que permita generar intersectorialidad y participación social para superar las inequidades acumuladas.  Debe ser capaz de afectar los determinantes sociales de la salud y la enfermedad que, en realidad, son determinantes de la inequidad 3.

Sin duda, la intención es buena, pero no es un proyecto fácil.  Un poco de realismo puede contribuir a la causa.  En el plano global, tanta expectativa alrededor del sector salud no conviene.  La determinación social de las inequidades en salud no es algo que se resuelva con acciones intersectoriales de la política social.  La inequidad surge y se reproduce en un orden global que concentra cada vez más riqueza en unos pocos y malestar en grandes mayorías.  La crisis de la financiarización global no se resuelve con paños de agua tibia en el ámbito local; ni siquiera nacional.  El modelo de civilización, que agota los recursos e impulsa el cambio climático, no se modifica desde el sector salud.  Es posible, eso sí, generar procesos de movilización social, institucional, académica y política desde la exigencia de un mundo que garantice el derecho a la salud, más allá de la atención de las enfermedades.  Y en eso, la APS puede servir.  Pero no basta.

Por otra parte, la APS ha mostrado toda su potencialidad en sistemas de salud universalistas, como lo ha demostrado Barbara Starfield 4.  Esto quiere decir que no todos los sistemas son proclives a un buen desarrollo de la estrategia y, por el contrario, pueden constituirse en verdaderos obstáculos.  En Colombia, el Sistema de Seguridad Social es uno de estos últimos.

A pesar de los esfuerzos de implementación de la APS en el marco del sistema de salud colombiano, como ha ocurrido en varias ciudades y departamentos, existen obstáculos estructurales que deben ser reconocidos y superados.  Tres son los más importantes: Primero, el predominio del lucro por encima de las necesidades de atención; mientras los agentes dominantes del sector, léase las EPS y el mismo Ministerio de la Protección Social, sigan pensando más en la sostenibilidad del negocio que en lo que la gente necesita, no habrá forma de avanzar en la garantía del derecho, por más APS que se proponga.  Segundo, la separación estructural entre atención individual y acciones colectivas; esta separación se fortaleció con la Ley 1122, para definir a quién corresponde el gasto; pero con ello, sólo se está generando más distancia del principio de integralidad que tanto promueve la APS.  Y tercero, la pérdida del referente territorial derivada del aseguramiento individual; las EPS aseguran individuos, no importa dónde vivan, trabajen o se diviertan; pero la APS requiere un conocimiento detallado de las condiciones de vida para propiciar la articulación entre los sectores del Estado y de la sociedad, para transformar aquellas que generan malestar e inequidad.  Y sin territorio no hay gobernabilidad política, como se espera ocurra desde el espacio local por parte de los Estados en una estrategia de APS.

En estas condiciones, asumir en serio el compromiso de renovar la APS en Colombia pasa por una transformación estructural del sistema.  No se trata sólo de un cambio en el modelo de atención.  Se requiere pensar en derechos interdependientes de ciudadanía; esto es, para todos sin restricciones económicas.  Esto no es posible a partir de paquetes de servicios derivados de la capacidad de pago de las personas.