La renovación de la atención primaria en salud (APS)
Una exigencia de Reforma al Sistema de Salud y de Acción Política

Por médico Álvaro Franco-Giraldo
Doctor en Salud Pública
E-mail: alvarofrancogiraldo@hotmail.com

La reorientación de los servicios de salud, dice la Organización Panamericana de la Salud (OPS) 1, sólo se logrará con sistemas de salud basados en la promoción de la salud y en la renovación de la atención primaria, los cuales deben: 1) Garantizar servicios de atención primaria como “puerta de entrada” (acceso equitativo a servicios básicos), garantizando cercanía a las gentes, intersectorialidad y participación.  2) Complementarse con diferentes niveles de atención especializada, ambulatoria, hospitalaria y otros servicios de protección social.  3) Introducir mecanismos de coordinación e integración (sistemas de referencia y contrarreferencia, sistemas de información – planeación, seguimiento y evaluación) y mecanismos de financiación y coordinación de la atención.

Ya antes, la Resolución CD 44.R6 del Consejo Directivo (OPS) en 2003 2, dando lugar a la aplicación de la Declaración de Montevideo 3, señalaba que: “Su eje fundamental propende por adoptar (…) fortalecer y desarrollar sistemas de salud basados en la APS (…), construidos sobre valores de equidad, solidaridad y el derecho a gozar del grado máximo de salud posible”.  Más recientemente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) reafirma los principios y valores de la Atención Primaria en Salud: la equidad, la solidaridad, la justicia social, el acceso universal a los servicios, la acción multisectorial y la participación comunitaria 4.  En el mismo sentido, el “Informe sobre la salud en el mundo, 2008” 5 propone cuatro áreas de política para reducir las inequidades sanitarias: subsanarlas por medio de cobertura universal, situar al individuo en el centro de la prestación de servicios, integrar la salud en las políticas publicas de todos los sectores y liderazgo integrador en pro de la salud.

¿Qué es lo que se renueva de la APS o en qué se renueva esta?

Desde la perspectiva de este artículo, significaría más la renovación de los sistemas de salud que de la propia estrategia sobre la cual se vuelve a insistir en la nueva época, aunque con algunos cambios o retos mayores que los que existían en 1978 (Alma Ata) 6, teniendo en cuenta que las demandas desde el entorno son cada vez más desafiantes.  Así, por ejemplo, en esta época de globalización y crisis del Estado-Nación, la necesidad de responder con construcción de ciudadanía, participación social y empoderamiento de la comunidad es cada vez mayor.

Discusión

Las debilidades de Alma Ata, históricamente no se hicieron esperar: su gran problema fue entenderla como la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y técnicas puestas al servicio de poblaciones vulnerables y pobres, de lo cual se pegaron los países para trabajar en “medicina para los pobres”, la práctica más usual a partir de ese momento.

Hoy, la renovación pasa por enfrentar el contexto de la globalización neoliberal, proceso que se dio simultáneamente con el ejercicio de la APS en muchos países, regiones y ciudades del mundo en las décadas pasadas, entorpeciendo su implementación.  La mayoría de las veces, los gobiernos se opusieron porque tenían otros intereses y, en ocasiones, hasta censurando el mismo término, como ocurrió en Colombia en los primeros 10 años después de la reforma sectorial sanitaria de 1.993.

Ciertamente, la APS no puede ser una cosa de derechas.  La derecha política nunca estará interesada en dinamizar la APS; creer lo contrario sería una equivocación que nos llevará de nuevo al punto cero o al fracaso.  La verdad es que esta estrategia sólo ha mostrado su efectividad en países con regímenes político-económicos no capitalistas, es decir, no sustentados en la desigualdad social.  La visión de los países ricos, por el contrario, los llevó en el pasado a una APS selectiva (una especie de fascismo intelectual, según Vicente Navarro, salubrista español de la Universidad Pompeu Fabra), o en países como España, Inglaterra y demás estados europeos, a reducirla a un primer nivel de atención.  En el tercer mundo, estas palabras y estos temas siguen vigentes, pero los gobiernos de derecha, de corte neoliberal, que aún existen en nuestro continente, no estarán dispuestos a hacerle concesiones.  En ese sentido, proponer la APS en el actual régimen político colombiano y en el actual sistema de seguridad social en salud, es buscar una especie de mezcla del agua con el aceite.

La renovación tiene que empezar con una reforma de “la reforma de los sistemas de salud”

Hoy, después de varias evaluaciones realizadas en diversos contextos, habría que concluir que no se logra la reorientación de los servicios de salud en función de la promoción de la salud, si no retomamos la atención primaria, estrategia fundamental que guía todos los procesos, el empoderamiento, la participación social, la intersectorialidad, la movilización social, etc.

Existen razones suficientes para plantearse una reforma de los sistemas de salud, más aún con la irrupción de la crisis financiera y económica.  Se tienen los elementos para hacer una reforma fundamentada en el acceso universal a la salud, aprovechando la filosofía de la APS centrada en los derechos humanos, el empoderamiento y la participación de la gente.  Tenemos que hacer una reforma del sistema de salud mediante una organización integral, de carácter sistémico, una reforma estructural de los sistemas de salud encaminada a la renovación de la salud pública, en términos de lo político y disciplinar.

Hoy existen nuevas motivaciones para esa reforma: 1) La crisis económica agrava el sistema de salud actual, el llamado modelo de competencia regulada, que no se logró adaptar a las condiciones colombianas.  La crisis económica es una crisis de lo privado y del mercado, luego de pasar por otras crisis (del Estado, de la cohesión social, de la democracia, de gobernabilidad).  2) El mundo va de regreso a buscar el papel central del Estado: sistemas de salud, otrora de mercado hegemónico, buscan el eje transformador de lo público.  3) Algunas agencias internacionales y países van en la vía de sistemas de salud basados en la A.P.S.  4) La intermediación colombiana que se absorbe más del 30% o 35% 7de los dineros de la salud, éticamente es inaceptable y no da pie a ninguna negociación.  5) La idea de la Sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucional colombiana del 2008, que fortalece el derecho a la salud, no se concreta en un modelo como el actual tan fragmentado y segmentado.

Conclusión

La APS debe renovarse a partir de la reforma de los sistemas de salud, partiendo de un seguro nacional de salud de tipo público. Debe alzar el vuelo de la participación social y de la ciudadanía, que ya desde Alma Ata 78 se recomendaba (en ese momento se habló de participación comunitaria) como base para que la APS no se quede en un nivel de servicios de salud.

Debe trascenderse de la atención en salud a la defensa de los Derechos Económicos Sociales y Culturales, al ejercicio de las políticas públicas de orden social (bienestar social), a dinamizar el proceso de desarrollo humano.

En fin, la reforma del actual sistema de seguridad social en salud, debe centrarse en la salud pública, orientarse por el derecho a la salud y apoyarse en la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS), si efectivamente queremos hablar de renovación.