AUTORES:
Cesar Augusto Jaramillo M.: Médico, Especialista en alta gerencia, Candidato a Magíster en Salud Pública. Ex secretario departamental de salud del Guaviare y Gerente de la ESE San Rafael de Fusagasuga. cajm@swissinfo.org

Alejandro Quintero G.: Médico, Especialista en Ginecología y Obstetricia, Profesor Facultad de Medicina Universidad de Antioquia, Candidato a Magíster en Salud Pública. famquilo@epm.net.co

Carlos Enrique Yepes D.: Profesor Facultad de Medicina y Facultad de Salud Pública Universidad de Antioquia. caenyede@epm.net.co

El presente artículo hace inicialmente una cordial invitación a asumirlo como un insumo más a la hora de dar la discusión en lo que respecta al montaje del Sistema de Protección Social en Colombia. Plantea el panorama mundial que lleva a proponer al Banco Mundial a través de la OPS/OMS la formulación de la protección social como la estrategia más poderosa, según ellos, para la reducción de la exclusión social y la injusticia. Describe y analiza las características de la extensión de la protección social en salud y a continuación retoma las principales normas emanadas con dicho fin en Colombia y su aplicación, y en forma simultánea hace el análisis desde el concepto mismo de la protección social en comparación con el de seguridad social, argumentando que se trata de un retroceso conceptual y práctico.

PALABRAS CLAVES: PROTECCIÓN SOCIAL- SEGURIDAD SOCIAL - BANCO MUNDIAL

ABSTRACT

The present article makes a cordial invitation initially to assume it more as an input when giving the discussion in what concerns to the assembly of the System of Social Protection in Colombia . It outlines the world panorama that takes to propose to the World Bank through the OPS/OMS the formulation of the social protection as the most powerful strategy for the reduction of the social exclusion and the injustice. It describes and it analyzes the characteristics of the extension of the social protection in health and next it recaptures the main norms emanated with this end in Colombia and their application, and in simultaneous form makes the analysis from the same concept of the social protection in comparison with the social security, arguing that it is a conceptual and practical setback.

KEY WORDS: SOCIAL PROTECTION - SOCIAL SECURITY - WORLDBANK

Introducción

"Se me debe exigir que busque la verdad, pero no que la encuentre".

Diderot.

Amigo lector, el artículo que usted se dispone a revisar, NO ES LA VERDAD. Solo refleja el punto de vista de quienes lo escriben. Usted debe construir su propia verdad. Recuerde que el riesgo que se corre tras la obsesión por la verdad es una profunda decepción, pues como parodiaba Nietzsche en el prefacio de "Más allá del bien y del mal", admitiendo que la verdad fuese mujer, a los filósofos dogmáticos les fue imposible conquistarla, ya que todo dogmatismo tiene hoy una actitud triste y desalentada, si es que le queda alguna actitud al dogmatismo. Con la anterior consideración, usted esta invitado a recibir "con beneficio de inventario" la argumentación que aquí se expresa, como insumo para la discusión respecto a la conceptualización y puesta en marcha del llamado Sistema de Protección Social en el país, derivado de la aplicación de la Resolución Conjunta CE130.R9 entre la OPS (Organización Panamericana de la salud) y la OIT (Organización Internacional del Trabajo).

Contexto Mundial

La reciente experiencia en el este de Asia demostró que el crecimiento económico en forma sostenida puede reducir drásticamente los niveles de pobreza. De esa misma forma una caída rápida del PIB puede poner en una posición muy vulnerable a los individuos si no se cuenta con medidas de protección de ingresos y redes de protección social adecuados. Esto ha impulsado al grupo de los siete (G-7) a solicitar al Banco Mundial a que formule "principios sociales" y "buenas practicas de política social" para guiar a las autoridades en los diferentes Estados, en intentos por mejorar las condiciones mínimas sociales de las personas, incluido el suministro de protección social tanto en tiempos normales como en tiempos de crisis y de tensiones.

En los países desarrollados en los que existe este sistema hay preocupación por el elevado gasto, dado el envejecimiento de la población y la competencia internacional. Por otro lado, en los países en desarrollo es muy poco lo que los Estados pueden invertir en este campo a pesar de las grandes necesidades, los elevados niveles de pobreza, el desempleo y el empleo informal.

Existe un conflicto entre la necesidad de proveer seguridad de ingresos, y los escasos recursos financieros para los mil millones de personas que viven con menos de un dólar al día. La problemática se agrava por la creciente cantidad de ancianos necesitados y los desempleados ocasionados por los ajustes y la globalización. Las propuestas del Banco Mundial proporcionan escasa orientación sobre una perspectiva estratégica que lleve a una reducción efectiva de la pobreza, que trascienda la exaltación general de no olvidar a los pobres que no tiene acceso a la mano de obra. Para agregar a esto, los programas de protección social tradicionales solo han tenido un efecto moderado en la mitigación de la pobreza en países desarrollados.

Por su parte, tanto la industrialización como la urbanización han traído consigo dos cambios importantes; por un lado un debilitamiento de los mecanismos tradicionales e informales para compartir los riesgos y por otro la introducción de nuevos riesgos. Principalmente los accidentes relacionados con el trabajo y el desempleo. Partiendo desde la previsión social , unos 100 años mas tarde la mayoría de los países industrializados cuentan con medidas públicas para enfrentar los riesgos sociales (accidentes laborales, enfermedades, discapacidad, muerte y desempleo) para una parte importante de su población. Surgen nuevos riesgos a partir de las políticas económicas y el proceso de desarrollo, tales como la inflación y la devaluación, generando incumplimiento de programas sociales y cambios en la tributación. Además el propio proceso de desarrollo genera recalentamiento y degradación ambiental lo que lleva a aumentar el numero de catástrofes naturales con consecuencias mas severas para la población pobre.

Aquí se pone de relieve el problema del modelo económico dominante que privilegia los aspectos financieros y hace énfasis en el desarrollo instrumental para perfeccionar el modo de producción capitalista con las corrientes neoliberales. Al Estado en esta perspectiva le corresponde la modulación, de ninguna manera tiene responsabilidad preponderante en el financiamiento y la garantía de los derechos colectivos, termina siendo instrumento del modelo neoliberal.

Extensión de la protección social en salud

Muy a pesar de las grandes reformas en los sistemas de salud de los países latinoamericanos, producto de las políticas de ajuste fiscal dirigidas desde el Banco Mundial en los últimos años, es alto el porcentaje de población que aún persiste en condiciones de exclusión de cualquier mecanismo que le permita prevenir la enfermedad o afrontarla si ya está enfermo. Debido a que usualmente, ésta no suele ser una prioridad en las agendas de política social nacionales ni internacionales, surge como respuesta la llamada "Extensión de la protección social en salud", que implica una serie de estrategias por iniciativa de la OPS/OMS y la OIT, con el fin de eliminar la exclusión en salud.

Así pudiera definirse la Protección Social en salud como "la garantía que la sociedad otorga, por conducto de los poderes públicos, para que un individuo o grupo de individuos, pueda satisfacer sus necesidades y demandas en salud, al obtener acceso adecuado a los servicios del sistema o de alguno de los subsistemas existentes en el país" Pero la misma OPS reconoce que para que la protección social pueda funcionar como una garantía se requieren tres condiciones: Acceso a servicios de salud sin restricciones físicas ni económicas, Seguridad financiera del hogar para que el financiamiento de los servicios de salud no sea una amenaza para los hogares y dignidad en la atención reflejada en calidad y respeto a los usuarios. Para la OPS es claro que la ausencia de alguna de estas características implica una forma de exclusión.

Se ha estudiado recientemente el tema de la exclusión social, Holzmann y Jorgensen, directivos del departamento de protección social del Banco mundial, y quienes han avanzado en la conceptualización del manejo social del riesgo y del sistema de protección social, plantean que hay 5 principales tipos de exclusión social: Exclusión de bienes y servicios ( exclusión del derecho a tener un sustento básico), exclusión del mercado laboral , exclusión de la tierra, exclusión de la seguridad y exclusión de los derechos humanos (exclusión de acceso real al sistema legal y a derechos políticos y sociales) .

Llama la atención como la misma OPS en su Boletín de la 26° Conferencia Panamericana de septiembre de 2002, hace mención de diversas causas de la exclusión de la protección social entre las que menciona asuntos de cobertura, de acceso, de infraestructura y de procesos de atención, y por otro lado la pobreza que como reza en dicho informe "aunque no son idénticas se superponen", pero en ninguna parte hace mención al origen de esas causas, ni a los factores estructurales generadores de pobreza que implican responsabilidades transnacionales. Es de abonarle eso si, su coherencia, cuando define que la estrategia propuesta, sea desarrollada en cada país con base en el proceso de diálogo social particular, partiendo de considerar la solución a una problemática que supera las fronteras, exclusivamente, en el ámbito desolador de las responsabilidades intraestatales.

Las estrategias propuestas para el manejo del riesgo se resumen en tres grandes categorías:

Estrategias de prevención: estas estrategias se aplican antes de que se produzca el riesgo al reducir la probabilidad, entre estas se incluyen por ejemplo: políticas para una macroeconomía sana, la salud publica y el medio ambiente además de educación y capacitación. Se deben vincular medidas para reducir los riesgos en el mercado laboral como el riesgo de desempleo o de subempleo o de bajos salarios

Estrategias de mitigación : También se utilizan antes de que se produzcan los riesgos, reducen la potencial repercusión en caso de materializarse un riesgo, pueden tomar varias formas : la diversificación de la cartera, mecanismos de seguros formales e informales, la cobertura del riesgo cambiario, estrategias de superación del riesgo.

Estrategias de Superación: Pretenden aliviar el impacto del riesgo una vez se ha producido. Implican apoyo, alimentos, subsidios.

Como se puede observar pretende centrarse específicamente en los más pobres por ser los mas vulnerables a los riesgos y los que menos pueden intervenir en el mercado, tratando de involucrarlos en dicha dinámica de intercambio con la falacia de que esto les permitirá salir gradualmente de la pobreza crónica.

Las motivaciones del grupo de los siete y del Banco mundial, nacen de la crisis financiera asiática, como un programa que permita mitigar el impacto en los individuos. De alguna manera es una medida tibia, que no apunta a la disminución de la pobreza y la inequidad, no trabaja en la prevención ni en la exclusión como lo plantean Holzmann y Jorgensen, mas bien responde a un esfuerzo coyuntural en los tiempos de la globalización del liberalismo económico, que acepta dejar a las comunidades al riesgo social y a la exclusión porque se privilegia el libre mercado, y además se efectúa con el fin único de mitigar. La supeditación al capital de los supraestados, la flexibilidad de la fuerza laboral, el aumento de la plusvalía, la concentración del capital y de los medios de producción, la explotación de los países ricos sobre los países pobres, la pérdida de derechos políticos y sociales hincados ante la agenda política del gran capital; significan y contienen las causas de los desequilibrios y los resultados catastróficos del liberalismo económico de principios de los ochenta hacia acá, como lo evidencian la exclusión social a la que están siendo sometidos miles de millones de personas en el mundo subdesarrollado. Estas representan las verdaderas causas de la pobreza y la inequidad y sus consecuencias piensan ser mitigadas a través de la conceptualización de los programas de protección social del banco mundial. De alguna manera el G 7, trata de atenuar la problemática que se genera por el modelo impulsado por ellos mismos a través de los organismos multilaterales. Los nuevos riesgos que tratan de combatir son los síntomas de un modelo de desarrollo injusto y excluyente, como lo demuestra el aumento de la pobreza y la inequidad de los más pobres y la mayor acumulación de capital en los más ricos. Es como tratar un cáncer con aspirinas. ¿Por qué no atacar sus verdaderas causas?

Puesta en marcha en Colombia

La Ley 789 de 2002 por la cual se dictan normas para apoyar el empleo y ampliar la protección social y se modifican algunos apartes del código sustantivo de trabajo, en su primer artículo define al sistema de protección social como el conjunto de políticas públicas orientadas a disminuir la vulnerabilidad y a mejorar la calidad de vida de los colombianos, especialmente de los más desprotegidos. Para obtener como mínimo el derecho a la salud, la pensión y al trabajo.

A su vez, la Ley 790 de 2002 en su Artículo 5º, ordena la fusión del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social y el Ministerio de Salud para conformar el nuevo Ministerio de la Protección Social, y el Decreto 205 del 2003 determina sus objetivos, estructura orgánica y funciones así: "El Sistema de la Protección Social integra en su operación el conjunto de obligaciones; instituciones públicas, privadas y mixtas; normas; procedimientos y recursos públicos y privados destinados a prevenir, mitigar y superar los riesgos que afectan la calidad de vida de la población e incorpora el Sistema Nacional de Bienestar Familiar, el Sistema General de Seguridad Social Integral y los específicamente asignados al Ministerio".

Al respecto de la fusión de los ministerios, es bueno mencionar que para algunos, más que responder a una visión integral de parte del actual gobierno en lo que respecta a la salud y el trabajo como componentes de un todo, es la forma de, desde una lógica eficientista, reducir el tamaño del Estado para liberar recursos que puedan ser destinados a otros fines, aún menos sociales. Lo anterior sin mencionar que algunos altos funcionarios de la misma OPS al ser consultados al respecto, opinan que se ha demostrado por diversas experiencias en el mundo que la fusión de los ministerios mencionados, ha llevado a pérdida de identidad de los mismos y a ambigüedad en el cumplimiento de responsabilidades, que generan una respuesta social menos efectiva a la problemática actual. En este momento la fusión de ministerios no es su recomendación para los países que apenas emprenden estos cambios. Y en ese sentido Colombia vuelve a ser de los pioneros en el mundo al implementar reformas en forma acelerada y acrítica siguiendo fielmente las directrices del Banco Mundial, sin la suficiente discusión con el aporte de los diferentes sectores, haciendo de estas unas políticas sin legitimidad.

En el pasado reciente se han presentado dos cambios significativos de la Protección Social en Colombia. En primer lugar, dada la falta de mecanismos para atender de manera oportuna y rápida a la población afectada por la crisis económica y por el ajuste fiscal se diseñaron, y pusieron en marcha, programas de emergencia como la Red de Apoyo Social -RAS- (Créditos con el BID [Contrato No. 1280/OC-CO] y el BIRF [contratos 7017-CO y 7050-CO]) y se crearon el Sistema Social de Riesgo y el Fondo de Equilibrio y Protección Social (Conpes 3144 de 2001 y 3187 de 2002 ). En segundo lugar, se conformó el Ministerio de la Protección Social, el cual pretende integrar a:

El Sistema General de Seguridad Social Integral; que a su vez comprende cuatro grandes componentes denominados también sistemas: El Sistema General de Seguridad Social en Salud, el más complejo pero el más conocido entre los componentes de seguridad social, El Sistema General de Riesgos Profesionales, El Sistema General de Pensiones, EL Sistema de Servicios Sociales complementarios.

El Sistema Nacional de Bienestar Familiar por el ICBF

El Sistema de Formación Profesional en el SENA

El Sistema de Subsidio Familiar

Otras organizaciones institucionales denominadas como sistemas: El Sistema Social de riesgo y el Sistema Nacional para la Prevención y Atención de Desastres.

Las áreas de la protección social planteadas en Colombia se circunscriben al Mercado Laboral: Formación para el trabajo, la generación de empleo, la regulación del empleo, la inspección, la vigilancia y el control. El modelo propuesto se basa en la producción de mano de obra para el mercado laboral, mano de obra técnica y obrera capacitada en el SENA. Se dejan de lado la educación universitaria y la generación de conocimiento y tecnología. Ante los riesgos contingentes de este modelo, que se asume como una fatalidad como se observará mas adelante, se proponen alternativas de mitigacion como subsidios de desempleo parciales y asistencia alimentaria por redes de solidaridad. Se dejan de lado los derechos colectivos ganados históricamente por la civilización y garantizados en los derechos humanos, como son el derecho a la seguridad social, a una vida digna, las conquistas laborales, el derecho a la educación. Se reduce lo colectivo a lo individual, el hombre al ingreso y al consumo, y el Estado a un instrumento al servicio del capital financiero.

Retroceso conceptual

Según el Banco Mundial la protección social tradicional es definida como medidas del sector público para proveer seguridad de ingresos a las personas (intervención del mercado laboral, previsión social y redes de protección social) y proponen una nueva definición que se fundamenta en el manejo del riesgo social de los riesgos, en la cual se pone énfasis en el doble papel que desempeñan los instrumentos para manejar el riesgo: proteger la subsistencia básica y a la vez promover la disposición de asumir nuevos riesgos.

Para otros, teóricamente la protección social se inserta y desarrolla en un concepto instrumental del Estado, como un sistema de mitigación a los problemas que se generan producto de la inequidad y la pobreza propios de este sistema. En un sentido mas amplio el sistema de protección social en el manejo del riesgo, lo que pretende es brindar las garantías individuales para la competencia en este "paraíso capitalista" como lo describe Fukuyama en su libro "El ultimo hombre y el fin de la historia".

Recordando la ley alemana de Bismarck en 1883, como primera ley orgánica de seguridad social en el mundo que estableció la protección solidaria de los trabajadores contra los riesgos de enfermedad, maternidad, accidentes e incapacidades producidos por el trabajo, vejez, viudez y orfandad, bajo un modelo de financiación tripartito; se institucionalizó los principios rectores de solidaridad, universalidad e integralidad. De esta forma se explicitó la principal característica de la seguridad social, ser societaria y no individualista. Cualquier distorsión que se haga de estas características es una negación a la seguridad social.

De ahí que la seguridad social tanto en teoría como en la práctica pretende la equidad, la justicia social y debería hacer parte de las políticas sociales de los diferentes Estados. La seguridad social moderna como lo cita Cardona, "es la manera específica como los Estados han instrumentado las acciones de manejo de variables que inciden sobre el bienestar de las personas, con el fin de aproximarse a una condición ideal de soporte de la vida y de la salud que ha sido la búsqueda incesante de la salud pública como disciplina científica y como práctica social".

La seguridad social representa la concreción de la condición de ciudadano, garantizar sus derechos humanos en el acceso a la educación, la salud, la lúdica, la cultura, el acceso democrático a las condiciones del bienestar y del desarrollo. El Estado moderno ha perdido su legitimidad al no representar los ideales de igualdad y democracia, ha convertido al ciudadano, en cliente. El Estado ha cedido a los intereses de la concentración del poder económico y se ha convertido en administrador de esos intereses de dominación, en este marco se renuncia a garantizar la seguridad social, la condición de ciudadano queda supeditada a los riesgos del libre mercado, se delega la responsabilidad a la sociedad misma. Como lógico resultado miles de millones de seres humanos son excluidos, la respuesta es un sistema de mitigacion, paliativo. El Estado moderno solo responde a la lógica del mercado, es su religión, su principio y su fin. Se pone énfasis en los medios, en los instrumentos como lo demuestra la 26 conferencia sanitaria Panamericana en materia de protección social, ante la exclusión en salud de 240 millones de latinoamericanos. "La propuesta incluye un componente regional de desarrollo de metodología e instrumentos de entrenamiento e investigación, intercambio de experiencias exitosas y recomendaciones practicas". El concepto de protección social se circunscribe en el contexto de los excluidos, para garantizar su acceso a algunos subsistemas de la seguridad social. Como ya se mencionó es una propuesta de intervención sobre las consecuencias de la pobreza, y no sobre sus causas.

La exclusión social se acepta como una fatalidad y la reglamentación del acceso democrático a la seguridad social queda ambiguo, como lo demuestra su puesta en práctica en nuestro país en el primer artículo de la ley 789 de 2002 referente a la protección social " El sistema debe crear las condiciones para que los trabajadores puedan asumir las nuevas formas de trabajo, organización y jornada laboral y simultáneamente se socialicen los riesgos que implican los cambios económicos y sociales. Para esto, el sistema debe asegurar nuevas destrezas a sus ciudadanos para que puedan afrontar una economía dinámica según la demanda del nuevo mercado de trabajo bajo un panorama razonable de crecimiento económico."

Parece que en Colombia, a la luz de las directrices del Banco Mundial y la OMS, hemos dejado pasar la oportunidad de desarrollar una verdadera seguridad social, pues de su aplicación en la década de los cuarenta del siglo anterior con el Instituto Colombiano de Seguro Social, a pesar de lo insuficiente por tratarse de un Estado apenas pseudo benefactor, a lo que se trató de implementar con el híbrido de la ley 100 de 1993, es evidente la inexistencia de voluntad política para ponerla en práctica, y ahora simplemente se hace caso omiso de la importancia y el valor que encierra su conceptualización para aventurarnos en forma acrítica a unos nuevos referentes teóricos de protección social que solo responden a una finalidad paliativa y mercantilista. Las limitaciones del Sistema General de Seguridad Social Integral de Colombia no pueden entenderse como el fracaso del modelo clásico de seguridad social, pues este nunca fue llevado a cabo en forma decidida e integral en este territorio, y menos ser un argumento a la hora de proponer otros modelos por "desgaste" del anterior. ¿No será una gran falacia, pretender lograr con la protección social, lo que no se pudo con la seguridad social sin voluntad política?

La protección social de ninguna manera involucra el concepto moderno de seguridad social, ya que responde a una dinámica y concepto diferente de Estado, y significa un retroceso en la búsqueda de la equidad, la concreción de los derechos humanos, la inclusión social y una vida digna para el ser humano. Se trata en definitiva de una propuesta absolutamente minimalista como se evidencia en la documentación emanada al respecto, en la cual el término reiterado es "ayudar a disminuir el riesgo y apoyo a la extrema pobreza", o como dicen los mismos funcionarios del Ministerio de Protección Social.una sombrilla (Diccionario de la RAE: Sombrilla: Diminutivo de sombra).

Mientras en Colombia el sistema de salud, siga partiendo de la lógica de la teoría neoclásica de los bienes públicos y bienes privados, haciendo de la prestación de servicios de salud, un bien privado y como tal expuesto a las leyes del mercado, el pronóstico para la recuperación de la situación de salud en general será reservado. Parece que las otras tres directrices de la OPS en su más reciente boletín del 44° Consejo Directivo de septiembre de 2003, además de la protección social; como son la atención primaria en salud, la promoción de la salud y el reconocimiento de la salud como derecho, todas ellas para alcanzar la anhelada salud para todos, no han sido reconocidas y valoradas por países como el nuestro, ya que en ese sentido no existe ningún amago de formulación de política pública efectiva, demostrando que la agenda política de los últimos gobiernos no contempla realmente el compromiso gubernamental que se requiere para sacar adelante una propuesta que reconozca la salud como derecho fundamental, llevando necesariamente a estrategias de promoción de la salud y no meramente a políticas mercantilistas que responden a los intereses del capital privado.

Bibliografía

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Ministerio de Protección Social, Colombia.